Закрытый перелом правой бедренной кости
Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию
ГОУ ВПО
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Заведующая кафедрой:
профессор, д.м.н. Распопова Е.А.
Преподаватель: доцент,
к.м.н. Чанцев А. В.
Куратор: Шепелев О.А. 427 гр.
История болезниБольной:_____________________, 49 лет
Клинический диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L - образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.
г. Барнаул 2006АККБ г. БарнаулТравматологическое отделение №2Палата № 2
Паспортные данные:Ф.И.О.: ______________________________Возраст: 49 летМесто жительства: ______________________________Место работы: не работаетСемейное положение: женат.Дата поступления в больницу: 11.01.06.Время курации: с 30.01.06. по 10.02.06.Гр. крови - III, Rh “+“Клинический диагноз:
закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L - образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.
ЖалобыНа момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области верхней трети правого бедра и правого коленного сустава, усиливающуюся при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; на оганичение движений в правом тазобедренном и правом коленном суставах; незначительную отечность правого бедра и правого коленного сустава.
Anamnesis morbiБытовая травма: 24 ноября 2005 года в 21:00 вышел на крыльцо своего собственного дома, поскользнулся, потерял равновесие и упал с крыльца высотой 1.8 м. на наружную поверхность правого бедра. Сразу появилась резкая боль в области верхней трети бедра, а при попытке подняться боль усиливалась. На следующий день в 11:00 родственники вызвали скорую помощь. Было проведено внутримышечное обезболивание (название препарата не помнит), затем больной был доставлен в ЦРБ Усть - Пристанского района без транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg - графия, в результате поставлен диагноз: закрытый неправильно срастающийся чрезвертельный перелом правого бедра, наложена гипсовая иммобилизация на правую ногу.03.12.05. отказался от дальнейшей госпитализации и был выписан домой. Далее самостоятельно снял гипсовую иммобилизацию.25.12.05. повторная госпитализация в ЦРБ, появилась болезненность и ограничение движений в правом коленном суставе.11.01.06. был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.17.01.06. была проведена операция корригирующая остеотомия верхней трети правого бедра в условиях накостного остеосинтеза L - образной пластиной и спонгиозным болтом.
Anamnesis vitaeРодился 29 мая 1956 года. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее образование. В 1977 году женился, имеет двоих детей.
Наследственный анамнез не отягощен.
Операций в течение жизни не было. Десять лет назад находился на амбулаторном лечении по поводу деформирующего артроза правого коленного сустава в одной из поликлиник г. Барнаула (номер поликлиники и продолжительность лечения не указал).
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.
Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено.
Гемотрансфузий не проводилось.
Status praesens communisОбщее состояние больного удовлетворительное, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 176см, вес 78 кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Органы дыхания:Дыхание через нос, свободное, ровное, ритмичное, 18 дыхательных движений в минуту. Отделяемого из носа нет. Голос тихий. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, температура кожи на симметричных участках одинаковая, резистентность в норме, голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.
Сердечнососудистая система:При осмотре патологических пульсаций и выпячиваний в области сердца и крупных сосудов нет.
Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы сердца в норме.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 72 уд/мин, артериальное давление 140/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения:
При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый.
Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.
Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Рубцов нет. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Нейроэндокринная система:
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, доли 3 см, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений.
Мочевыделительная система:
При осмотре области почек припухлости, отечности не наблюдаются. При пальпации почки безболезненны, подвижны, бобовидной конфигурации, поверхность гладкая. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.
Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.
Ортопедический статусПоложение больного активное; передвигается на костылях без опоры на пораженную конечность. Голова располагается параллельно средней линии. Остистые отростки - на одной линии. Надплечье, грудная клетка - симметричны. Углы лопаток и крылья подвздошных костей располагаются на одном уровне соответственно. Расстояние от углов лопаток до остистой линии - 16 см с каждой стороны. Треугольники талии - по 8 см с каждой стороны. Изгибы позвоночника развиты нормально, осанка не изменена.
Посегментное измерение окружностей, абсолютной и относительной длинны верхней и нижней конечностей:|
| Верхняя конечность | Нижняя конечность | |
| Правая | Левая | Правая | Левая | |
| Пред -плечье, см | Плечо, см | Пред -плечье, см | Плечо, см | Голень, см | Бедро, см | Голень, см | Бедро, см | |
Верхняя треть | 26 | 28 | 26 | 28 | 34 | 47,5 | 32 | 46 | |
Средняя треть | 25,5 | 28 | 25,5 | 28 | 33 | 40 | 31,5 | 36 | |
Нижняя треть | 19 | 25,5 | 19 | 25,5 | 23,5 | 39 | 22 | 35 | |
Абсолютная длина | 27 | 30 | 27 | 30 | 45 | 47 | 45 | 47 | |
Относительная длина | 58 | 58 | 93 | 93 | |
|
Объем движений в суставах:|
Сторона | Правая | Левая | |
Лучезапястный сустав сгибание/разгибание лучевое/локтевое отведение | 500/00/450 200/00/300 | 500/00/450 200/00/300 | |
Локтевой сустав сгибание/разгибание | 1500/00/100 | 1500/00/100 | |
Плечевой суставсгибание/разгибаниеотведение/приведениегоризонтальное сгибание/разгибаниенаружная ротация/внутренняя ротация наружная/внутренняя ротация при отведении на 900 | 650/00/350900/00/1001300/00/400500/00/950 700/00/700 | 650/00/350900/00/1001300/00/400500/00/950 700/00/700 | |
Голеностопный сустав сгибание/разгибание | 400/00/200 | 400/00/200 | |
Коленный суставсгибание/разгибание наружная/внутренняя ротация при сгибании на 900 | 100/00/100 невозможна | 1200/00/100 400/00/200 | |
Тазобедренный суставсгибание/разгибаниеотведение/приведениеотведение/приведение при сгибании на 900 наружняя/внутренняя ротация при сгибании на 900 | 300/00/50100/00/100 невозможноневозможна | 1300/00/100300/00/300 600/00/200400/00/400 | |
|
Status localisПередвигается на костылях без опоры на пораженную конечность. При осмотре правого бедра наблюдается: на коже передне-латеральной поверхности в верхней трети имеется послеоперационный рубец розового цвета длиной 18 см, имеющий направление соответствующее продольной оси конечности. Кожа в области рубца интактна. Окружность правого бедра больше левого за счет незначительного отека мягких тканей. Неврологических и сосудистых нарушений не наблюдается. Температура кожи соответствует симметричным участкам левого бедра. Движения в тазобедренном суставе ограничены.При осмотре правого коленного сустава наблюдается: кожа слегка гиперемирована и отечна. Контуры сустава сглажены. Определяется баллотирование надколенника и нарушение объема движений: сгибание/разгибание ограничено, а отведение/приведение при сгибании на 900 невозможно.
Рентгенологическое исследованиеА. Описание: на прицельной рентгенограмме нормальной жесткости и контрастности определяются тени костей тазобедренного сустава, верхней и средней трети диафиза правого бедра. Имеются признаки чрезвертельного аддукционного перелома правой бедренной кости со смещением отломков под углом, с отрывом большого и малого вертелов, и признаками консолидации.Б. Описание: на прицельной рентгенограмме тазобедренного сустава нормальной жесткости и контрастности определяются признаки репозиции перелома в условиях накостного остеосинтеза L - образной пластиной и спонгиозным болтом.В. Описание: на прицельной рентгенограмме нормальной жесткости и контрастности определяются тени костей правого коленного сустава. Видны признаки увеличения площади соприкосновения суставных поверхностей за счет краевых костно - хрящевых разрастаний; признаки сужения суставной щели на 50 % и выраженного субхондрального склероза.
План проведения дополнительных методов исследования1. Общий анализ крови + Эритроциты. 2. Кровь на RW и ВИЧ.3. Общий анализ мочи4. Кровь на сахар.5. Rg - графия правого тазобедренного сустава в двух проекциях.6. Биохимический анализ крови + лейкоформула
Данные лабораторных методов исследования:1. Общий анализ крови от 24.01.06г.Гемоглобин - 120 г/лЭритроциты - 5.0 Лейкоциты - 4,1 Эозинофилы - 2%Палочкоядерные - 1%Сегментоядерные - 53%Лимфоциты - 34%Моноциты - 10%
РОЭ - 4 мм/час2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 13.01.06г.Результат отрицательный.3. Исследование мочи от 25.01.06г.Цвет соломенно-желтыйРеакция кислаяУдельный вес - 1028ПрозрачнаяБелок - отрицательноСахар - отрицательноЭпителиальные клетки плоские - 1- 2 в поле зренияЛейкоциты - единичные в поле зренияСлизь +4.Сахар крови от 15.01.06г. 3.4 ммоль\л.Биохимические исследования крови:Общий билирубин - 15,2 мг % (до20.5)Непрямой билирубин - 4,5 мг %(до 5.2)АЛТ - 0,86 ед.АСТ - 0,44 ед.Мочевина 5.8Креатинин 98Коагулограмма:ПТИ - 95%Фибриноген - 5000мг\лРФМК - мг%Свертываемость 4 мин, начало на 1-й минуте.
Клинический диагнозНа основании жалоб больного на тупую постоянную боль в области верхней трети правого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, на ограничение движений в правом тазобедренном суставе, можно предположить что имеется травма правого бедра. Из анамнеза болезни выявлен механизм травмы и ее давность.На основании данных рентгенологического исследования выявлен закрытый оскольчатый чрезвертельный аддукционный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом, с отрывом большого и малого вертелов, и признаками консолидации.17.01.06. данному пациенту была проведена операция корригирующая остеотомия верхней трети правого бедра в условиях накостного остеосинтеза L - образной пластиной и спонгиозным болтом.На основании жалоб больного во время курации на тупую постоянную боль в области правого коленного сустава, возникающую при незначительных движениях конечностью; контуры сустава сглажены за счет отека. Определяется баллотирование надколенника и нарушение объема движений. Из анамнеза болезни выявлена давность этих клинических проявлений. На основании данных рентгенологического исследования: имеются признаки увеличения площади соприкосновения суставных поверхностей за счет краевых костно - хрящевых разрастаний; признаки сужения суставной щели на 50 % и выраженного субхондрального склероза. Все выше перечисленное является признаками деформирующего артроза II степени тяжести и развития воспалительного процесса в синовиальной оболочке. Все эти данные подтверждают наличие предполагаемой травмы и объясняют вышеизложенные клинические проявления.Основываясь на вышеизложенных данных можно поставить следующий
диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L - образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.
План лечения и реабилитации1. Клинический осмотр.2. Рентгенография.3. Операция корригирующая остеотомия верхней трети правого бедра в условиях накостного остеосинтеза L - образной пластиной и спонгиозным болтом.4. Временная иммобилизация бедра деротационным сапожком. ЛФК. УВЧ №7 - 10, аналгетики, антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.5. Через 10 - 15 суток после операции снятие швов и наложение гипсовой фиксации.6. Рентгенконтроль.7. Гипсовая фиксация до расчетных сроков сращения. Ходьба на костылях без осевой нагрузки на пораженную конечность, ЛФК.8. В расчетные сроки сращения - снятие повязки, рентгенконтроль, клиническая и функциональные пробы на сращение.9. Ходьба на костылях с нагрузкой 1 \ 4 в течение 1 месяца. Реабилитационная терапия: ЛФК, массаж, физиолечение на разработку суставов, купирование болей и отечности как в зоне перелома, так и в пораженном деформирующим артрозом суставе.10. Рентгенконтроль области перелома и правого коленного сустава, решение вопроса о возможности выхода на полную нагрузку и применения дополнительных лечебно - диагностических мероприятий (пункция, применение хондропротекторов) для лечения пораженного коленного сустава.11. Поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1 - 1,5 месяцев, продолжение реабилитационной терапии.12. Рентгенконтроль, решение вопроса о выписке больного на легкий труд не связанный с длительной ходьбой или подъемом тяжестей сроком на 3 - 6 месяцев.
Прогноз1. Для жизни - благоприятный при правильном лечении и своевременном проведении реабилитационных мероприятий возможно восстановление утраченных функций.2. Для здоровья - благоприятный, т.к. состояние больного не угрожает жизни.3. Для работы - благоприятный при правильном трудовом режиме (легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей в течение 3 - 6 месяцев).Возможные осложнения: гнойные осложнения, остеомиелит, вторичное смешение отломков, замедленная консолидация, кровотечение, травматический неврит, несросшиеся переломы, прогрессирование деформирующего артроза.
Использованная литература1. «Травматология ортопедия и военно-полевая хирургия» А.А. Коломиец г. Барнаул 2005 год.2. Е.А. Распопова, А.А. Коломиец «Диагностика и лечение повреждений», Барнаул 19973. «Руководство по практическим занятиям по травматологии и ортопедии» А.П. Скоблин, Ю.С. Жила А.Н. Джерелей, 1975 год. Москва.4. «Травматология и ортопедия» В.М. Шаповалов, А.И. Грицанов, А.Н. Ерохов «Издательство Фолиант» 2004г.