Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза
2
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии и ортопедии
Заведующая кафедрой: профессор Распопова Е.А.
Преподаватель: к. м. н., доцент Чанцев А.В.
Куратор: Черепанов Е. Е.401гр.
Багрянский В. В.401гр.
История болезни
Больной:
Клинический диагноз:
Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.
Хронический стеатогепатоз
Барнаул 2005г.
АККБ г. БарнаулТравматологическое отделение №2Палата № 4Паспортные данные: Ф.И. О.: …Возраст: 38 лет. Место жительства: с. Михайловское. Место работы: Михайловское РОВД, старший следователь. Семейное положение: женат. Дата поступления в больницу: 25.11.05. Время курации: с 19.12.05. Гр. крови - III, Rh “-“Клинический диагноз: Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Хронический стеатогепатоз. Жалобы: На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области перелома; жжение и боль в стопе; отсутствие чувствительности в области II межпальцевого промежутка, отсутствие разгибательных движений пальцев левой стопы, незначительную патологическую подвижность в области перелома. Anamnesis morbi: Бытовая травма: 23.11.05г в 20: 00 при попытке выкатить машину из гаража оступился, почувствовал хруст в области левой голени, упал на спину. В пассивном положении боли не ощущал. Болезненность возникала и резко усиливалась лишь при движении. Не предпринимал самостоятельные попытки подняться с земли. Родственники вызвали скорую помощь на которой больной был доставлен в ЦРБ без введения анальгетиков и транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg - графия, в результате поставлен диагноз закрытый перелом верхней трети малоберцовой кости и нижней трети большеберцовой кости слева, наложена гипсовая повязка. 24.11.05г был доставлен в г. Барнаул в краевую поликлинику. Во время транспортировки под гипсовой повязкой возникли пролежни, проявившиеся пузырями.25.11.05г был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2. 06.12.05г данному пациенту была проведена операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Anamnesis vitaeРодился 1967 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. В 3 года перенес паротит. Операций в течение жизни не было. Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Гемотрансфузий не проводилось. Status praesens communisОбщее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 187см, вес 81кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре глаз - незначительная иктеричность. Органы дыхания: Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание одинаково проводится в обоих половинах грудной клетки. Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы сердца в норме. Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Мочевыделительная система: Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день. Система пищеварения: При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый. Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен, регулярный. Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Нейроэндокринная система: Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации. Ортопедический статус:Положение больного активное; передвигается на костылях с опорой на пораженную конечность с нагрузкой 1\4 массы тела. Голова располагается параллельно средней линии. Остистые отростки - на одной линии. Надплечье, грудная клетка - симметричны. Углы лопаток и крылья подвздошных костей располагаются на одном уровне соответственно. Расстояние от углов лопаток до остистой линии - 15см с каждой стороны. Треугольники талии - по 7см с каждой стороны. Изгибы позвоночника развиты нормально, осанка не изменена. Измерения: Верхняя конечность: Правая:- окружностипредплечьенижняя треть 18смсредняя треть 23смверхняя треть 26смплечонижняя треть 26смсредняя треть 30смверхняя треть 36см- абсолютная длинна 27см: 30см; Левая:- окружностипредплечье1. нижняя треть 18см2. средняя треть 23см3. верхняя треть 26смплечо1. нижняя треть 26см2. средняя треть 30см3. верхняя треть 36см- абсолютная длинна 27см: 30см; Нижняя конечностьПравая:- окружностиголень1. нижняя треть 21см2. средняя треть 31см3. верхняя треть 32смбедро1. нижняя треть 40см2. средняя треть 50см3. верхняя треть 55см- абсолютная длинна 48см: 46см; Левая:- окружностиголень1. нижняя треть 24см2. средняя треть 33см3. верхняя треть 34смбедро1. нижняя треть 37см2. средняя треть 41см3. верхняя треть 51см- абсолютная длинна 48см: 43см;
|
Параметры | Правая сторона | Левая сторона | |
Относительная длина ноги | 96.5 см | 94 см | |
Относительная длина руки | 64 см | 64 см | |
Объем движения | |
Лучезапястный сустав сгибание/разгибание лучевое/локтевое отведение | 500/00/450 200/00/300 | 500/00/450 200/00/300 | |
Локтевой сустав сгибание/разгибание | 1500/00/100 | 1500/00/100 | |
Плечевой сустав сгибание/разгибание отведение/приведение горизонтальное сгибание/разгибание наружная/внутренняя ротация при отведении на 900 | 650/00/350 900/00/100 1300/00/400 500/00/950 700/00/700 | 650/00/350 900/00/100 1300/00/400 500/00/950 700/00/700 | |
Голеностопный сустав сгибание/разгибание | 500/00/300 | 300/00/00 | |
Коленный сустав сгибание/разгибание наружная/внутренняя ротация при сгибании на 900 | 1300/00/100 400/00/200 | 1300/00/100 400/00/200 | |
Тазобедренный сустав сгибание/разгибание отведение/приведение отведение/приведение при сгибании на 900 наружняя/внутренняя ротация при сгибании на 900 | 1300/00/100 300/00/300 600/00/200 400/00/400 | 1300/00/100 300/00/300 600/00/200 400/00/400 | |
|
Status localis
При осмотре левой голени и стопы определяются: кожные покровы синюшно - багрового цвета, отечны, температура кожи повышена. Целостность кожных покровов не нарушена. Левая голень больше правой за счет отека. Снижена чувствительность в проксимальном отделе II межпальцевого промежутка. При пальпации определяется незначительная болезненность в области нижней трети большеберцовой кости и в верхней трети малоберцовой кости. При функциональных пробах определено: разгибательные движения пальцев стопы ограничены.
Наложен аппарат Илизарова на левую голень. Движения в коленном суставе не ограничены, в голеностопном - ограничение разгибания.
Рентгенологическое исследование:
Описание: на снимке нормальной жесткости и контрастности определяются тени костей левой голени. В области нижней трети большеберцовой кости видна косая линия перелома, смещение по длине. В области верхней трети малоберцовой кости - косая линия перелома со смещением по длине.
План проведения дополнительных методов исследования:
Общий анализ крови + Эритроциты.
Кровь на RW
Общий анализ мочи
Кровь на сахар.
Rg - графия левой голени в двух проекциях.
Биохимический анализ крови + лейкоформула.
УЗИ печени, консультация гастроэнтеролога.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Общий анализ крови от 28.11.05г.
Гемоглобин - 157 г/л
Эритроциты - 5.0
Лейкоциты - 4,1
Эозинофилы - 2%
Палочкоядерные - 1%
Сегментоядерные - 53%
Лимфоциты - 34%
Моноциты - 10%
РОЭ - 4 мм/час
2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 28.11.05г.
Результат отрицательный.
3. Исследование мочи от 28.11.05г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес - 1018
Прозрачная
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские - 1 - 2 в поле зрения
Лейкоциты - единичные в поле зрения
4. Сахар крови от 15.11.05г.
3.2ммоль\л.
Биохимические исследования:
Общий билирубин - 39,0 мг% (до20.5)
Прямой билирубин - 20,0 мг%
Непрямой билирубин - 19,0 мг%(до 5.2)
АЛТ - 0,39 ед.
АСТ - 0,24 ед.
Мочевина 5.8
Креатинин 98
Коагулограмма:
ПТИ - 100%
Фибриноген - 4000мг\л
РФМК - 6.5мг%
Свертываемость 4 мин, начало на 1-й минуте.
Гастроэнтеролог:
Заключение: Хронический стеатогепатоз.
Клинический диагноз:
На основании жалоб больного на боли в области нижней трети большеберцовой кости и в верхней трети малоберцовой кости левой голени возникающие при пальпации, чувство патологической подвижности, ограничение движений пальцев левой стопы, можно предположить что имеется травма левой голени. Из анамнеза болезни выявлен механизм травмы и ее давность.
На основании данных рентгенологического исследования выявлен закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением.06.12.05г данному пациенту была проведена операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.
Эти данные подтверждают наличие предполагаемой травмы и объясняют вышеизложенные клинические проявления. На основании данных биохимического исследования - повышение уровня общего, прямого и непрямого билирубина, а также на основании заключения гастроэнтеролога можно заключить что у данного пациента имеется хронический стеатогепатоз.
Основываясь на вышеизложенных данных можно поставить следующий диагноз: Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Хронический стеатогепатоз.
План лечения и реабилитации
Клинический осмотр.
Лечение пролежней от гипсовой лангеты.
Рентгенография.
Операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.
Рентгенконтроль.
Со вторых суток после операции ходьба на костылях с нагрузкой - 1\4 массы тела. ЛФК на профилактику контрактур в смежных суставах.
После купирования отечного синдрома (признак восстановления кровоснабжения) - поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1 - 1,5 месяцев.
Через 1 месяц после операции рентгенконтроль для исключения вторичных смещений и оценки выраженности репаративного процесса.
В расчетные сроки сращения - рентгенконтроль, демонтаж стержней аппарата на уровне перелома, проведение клинической и функциональной проб.
При положительных пробах на сращение и адекватной рентгенологической картине - демонтаж аппарата.
Ходьба на костылях с нагрузкой 1\4 веса тела в течение 1 месяца. ЛФК, массаж, физиолечение на снятие болей и отечности, разработку суставов.
Через 1 месяц - рентгенконтроль, решение вопроса о выходе на полную нагрузку.
Поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1 - 1,5 месяцев, продолжение реабилитационной терапии.
Рентгенконтроль. Выписка больного на легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей на 3 - 6 месяцев.
Общая длительность лечения и реабилитации - 7 - 7,5 месяцев.
Прогноз:
Для жизни - благоприятный при правильном лечении и своевременном проведении реабилитационных мероприятий возможно восстановление утраченных функций.
Для здоровья - благоприятный, т.к состояние больного не угрожает жизни.
Для работы - благоприятный при правильном трудовом режиме (легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей в течение 3 - 6 месяцев).
Возможные осложнения: гнойные осложнения, спицевой остеомиелит, кровотечение, травматический неврит, контактный дерматит, вторичное смешение отломков, замедленная консолидация, несросшиеся переломы.
Использованная литература«Травматология ортопедия и военно-полевая хирургия » А.А. Коломиец Г. Барнаул 2005 год.
«Руководство по практическим занятиям по травматологии и ортопедии» А.П. Скоблин Ю.С. Жила А.Н. Джерелей 1975 год. Москва.
Е.А. Распопова, А.А. Коломиец «Диагностика и лечение повреждений», Барнаул 1997
«Травматология и ортопедия» В.М. Шаповалов, А.И. Грицанов, А.Н. Ерохов «Издательство Фолиант» 2004г.