Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит»
МИНСК, 2008
Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит
Инфекция мочевых путей - общий термин для обозначения воспалительного процесса, локализующегося в разных отделах мочевыделительной системы (осложненного, неосложненного, рецидивирующего).
Пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, развивающееся первоначально в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и распространяющееся в дальнейшем на тубулоинтерстиций (мозговой слой) и корковое вещество почек.
ЭТИОЛОГИЯ
(!) Escherichia coli;
Enterococcus spp.;
Chlamydia;
Staphylococcus;
Streptococcus;
Proteus;
Pseudomonas aeruginosae;
смешанная флора.
В целом, грам- флора преобладает над грам+ (80% пиелонефрита).
Пути инфицирования почек:
основной - восходящая инфекция;
гематогенный - исключительно на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии.
У женщин и девочек:
анатомические особенности мочеполовой системы (болеют в 8 раз чаще);
интенсивная половая жизнь (у монашек в 12 раз реже);
изменение в период менопаузы вагинальной флоры с уменьшением числа лактобактерий и их заменой Escherichia coli, обусловленной снижением продукции эстрогенов.
У мужчин пиелонефрит чаще развивается в пожилом возрасте при нарушении уродинамики, связанной с ДГПЖ и др.
Чаще болеют:
1. Дети до 7 лет (анатомические особенности развития).
2. Девушки и женщины 18-30 лет с началом половой жизни, беременностью или родами.
3. Женщины в период менопаузы (снижение уровня эстрогенов).
4. Мужчины в пожилом возрасте (ДГПЖ).
5. При МКБ - в любом возрасте, как мужчины, так и женщины.
Способствующие факторы:
МКБ;
аномалии развития мочевыделительной системы, нефроптоз;
ДГПЖ;
заболевания в близлежащих органах (колит, аднексит, аппендицит, простатит);
общие заболевания (СД, ожирение);
беременность;
(!) функциональные нарушения мочевых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), особенно при переполненном мочевом пузыре.
Наиболее важные причины перехода острого инфекционного воспалительного процесса в хронический:
имеющиеся причины нарушения оттока мочи;
неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита;
образование L-форм бактерий;
хронические сопутствующие заболевания (СД, ожирение, болезни ЖКТ, тонзиллит и др.);
иммунодефицитные состояния.
ПАТОГЕНЕЗ
Основные факторы:
нарушения уродинамики (органические и функциональные) - рефлюксы;
иммунологические нарушения;
интерстициальный нефрит.
Фазы хронического пиелонефрита:
обострение (активный воспалительный процесс);
латентное течение;
ремиссия или клиническое выздоровление.
Каждое очередное обострение пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирующей почечной паренхимы, которые затем замещаются рубцовой соединительной тканью. Это, в конечном итоге, приводит к вторично сморщенной почке, а при двустороннем процессе - к ХПН.
Стадии развития воспалительного процесса:
Первая стадия: лейкоцитарная инфильтрация интерстиция, атрофия канальцев (преимущественное поражение канальцев).
Вторая стадия: рубцово-склеротический процесс, гиалинизация и запустевание клубочков; гибель дистальных отделов нефронов, облитерация сосудов.
Третья стадия: почти полное замещение почечной ткани рубцовой соединительной тканью (пиелонефритически сморщенная почка).
КЛИНИКА
Синдромы:
интоксикационный (лихорадка, ломота, познабливание, слабость, снижение работоспособности, могут быть свечки температуры, особенно при МКБ, но чаще субфебрильная);
болевой (постоянная тупая боль в поясничной области, чаще односторонняя);
нарушенного диуреза (дизурические расстройства - учащенное и болезненное мочеиспускание, - умеренная полиурия, т.к. поражаются канальцы);
мочевой (протеинурия до 1 г/л, лейкоцитурия, гематурия);
артериальной гипертензии (повышение АД, головные боли, головокружения); на ранних стадиях АГ у 10-15%, на поздних - у 40-50% больных; мозговой слой почек синтезирует депрессорные простагландины, а при его воспалении их продукция снижается;
ХПН на фоне вторично сморщенной почки.
В поздних стадиях пиелонефрит может проявляться общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, отсутствием аппетита (связано как с инфекцией, так и с накоплением шлаков при ХПН).
Больные отмечают:
неприятный вкус во рту, особенно по утрам;
давящие боли в эпигастральной области;
неустойчивость стула, метеоризм
тупые ноющие боли в поясничной области.
снижение функции почек > жажда, сухость во рту, никтурия, полиурия;
кожные покровы суховаты, бледны, с желто-серым оттенком;
нередко анемия (из-за хронической интоксикации нарушается синтез гемоглобина, а также из-за поражения почек там снижается выработка эритропоэтина, а у женщин может еще быть дефицит железа) и артериальная гипертензия;
одышка (гипертензия + анемия).
ДИАГНОСТИКА
Обязательные лабораторные исследования:
ОАМ - лейкоцитурия, умеренная протеинурия, эритроцитурия;
анализ мочи по Нечипоренко, Аддис-Каковскому - преобладает лейкоцитурия, а не эритроцитурия;
посев мочи - бактериурия (бактериальное число 105 и больше в 1 мл (мм3) мочи);
функциональная проба по Зимницкому (раннее появление гипостенурии (максимум плотности не более 1016), изостенурии (суточные колебания плотности не более 7) вследствие поражения канальцев;
повышение креатинина и мочевины в крови при развитии ХПН.
Инструментальные исследования:
1) Радиоизотопная ренография: асимметрия в поражении почек, нарушение экскреторного сегмента.
2) Рентгенологическое исследование - экскреторная урография: признаки поражения ЧЛС. Если нет нарушений уродинамики, то это - первичный пиелонефрит и лечится терапевтами, если есть нарушения уродинамики, то он вторичный и лечится урологами.
3) УЗИ - выявляет аномалии развития почек, конкременты.
4) Биопсия почек - выявление прямых признаков пиелонефрита (лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции, участки расширения канальцев).
ЛЕЧЕНИЕ
Основные задачи при лечении пиелонефрита:
устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения;
назначение антибактериальных или химиопрепаратов с учетом данных антибиотикограммы;
повышение иммунной реактивности организма.
Составляющие лечения:
диета: обильное питье (количество мочи не менее 2 л/сут), жидкость ограничивать только при затруднениях к оттоку мочи.
санация очагов хронической инфекции (тонзиллит, кариес, холецистит, аднексит и т.п.);
этиотропная терапия;
фитотерапия;
симптоматическое лечение (гипотензивные препараты и др.).
Этиотропная терапия:
антибиотики (пенициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II и III поколений), исключая нефротоксичные;
макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, макропен, эритромицин);
фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин);
доксициклин;
левомицетин;
производные пипемидиновой кислоты (палин, пимидель);
сульфаниламиды: ко-тримоксазол (бактрим, бисептол-480);
нитрофураны (фурагин, фурадонин);
аминогликозиды (нефротоксичны, применяются в стационаре).
Лечение тяжелого пиелонефрита:
в/в или в/м цефалоспорины II и III поколений, аминогликозиды, фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), аминопенициллины с ингибиторами в-лактамаз;
при септических состояниях, сопутствующих пиелонефриту, - карбапенемы (тиенам или меропенем по 500 мг 3 раза в сутки);
но: нет единства взглядов: применять 1) схемы длительной терапии со сменой препаратов («роторные схемы») через 10-14 дней или 2) схемы с относительно коротким сроком терапии.
Нерационально:
ампициллин, амоксициллин, ампиокс - высокая устойчивость к ним уропатогенных штаммов Escherichia coli;
цефалоспорины I поколения - слабо активны в отношении Escherichia coli;
нитроксолин - эффективность не доказана;
хлорамфеникол - высокотоксичен;
отмечается рост резистентности к сульфаниламидам (в частности, к ко-тримоксазолу: его назначать только в случае чувствительности выделенных штаммов);
аминогликозиды - нефро- и ототоксичны: назначать только в условиях стационара.
Но: антибактериальные препараты способны вызвать тяжелые побочные эффекты, в т.ч. интерстициальный нефрит, тубулярный (потенциально обратим) и кортикальный (необратим) некроз почек.
Лечение хронического пиелонефрита вне обострения:
терапию проводят до исчезновения бактерий, а затем в течение 3-6 месяцев прерывистая антибактериальная терапия (по 10 дней каждого месяца), в интервалах между циклами (оставшиеся 20 дней) - лекарственные травы;
в период ремиссии показано санаторно-курортное лечение у питьевых источников (Моршень, Украина)
Фитотерапия хронического пиелонефрита:
Мочегонный эффект:
толокнянка,
лист брусничника,
полевой хвощ,
земляничник,
ягоды можжевельника,
ромашка аптечная,
трава и корень петрушки.
Противовоспалительный эффект (можно и при ГН):
зверобой,
лист и почки березы,
подорожник,
календула,
эвкалипт,
ягоды клюквы,
брусника,
ромашка аптечная.
Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) - это мультифакториальное (не бактериальное!) заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, отличное от гломеруло- (не поражаются почечные клубочки) и пиелонефрита (нет инфекции).
ТИН бывает острым и хроническим, а по патогенезу - иммунным (чаще) и неиммунным.
ЭТИОЛОГИЯ
воздействие лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды, НПВП, барбитураты, каптоприл, циметидин, диуретики, аллопуринол, лечебные сыворотки, вакцины (иммунный ТИН));
блокада канальцев мочевой кислотой или введение в кровь рентгеноконтрастных веществ (неиммунный ТИН).
ПАТОГЕНЕЗ
Развивается своеобразная реакции на лекарственные средства в виде отека, гранулематозной инфильтрации интерстиция почек, сдавливаются канальцы и сосуды, появляются дистрофические изменения в канальцах вплоть до очаговых некрозов.
КЛИНИКА
на фоне приема лекарственного средства (95%) у больного внезапно могут появиться:
отеки,
гипертензия,
протеинурия, гематурия;
диурез не снижается, а наоборот - возникает полиурия и на ее фоне - ОПН с повышением уровня креатинина, мочевины;
признаков уремии обычно нет;
очень характерны электролитные сдвиги - ГИПОкалиемия и гипонатриемия;
из-за полиурии удельный вес мочи всегда снижен.
Самый частый вариант - анальгетическая нефропатия:
важная причина почечной недостаточности и результат длительного потребления комбинации анальгетиков, обычно фенацетина и ацетилсалициловой кислоты;
болеют обычно женщины с головной болью, анемией и симптомами нарушения функций ЖКТ;
функция почек стабилизируется с полным прекращением приема медикаментов.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные данные:
эозинофилия - типичный признак (6-8%);
в анализе мочи - преобладают эритроциты, возможна пиурия, может быть очень малая протеинурия;
функция почек обычно восстанавливается после отмены повреждающего лекарственного средства, и большинство больных выздоравливают; при повторном применении данного ЛС не исключена хронизация.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
обратить внимание на рост креатинина при полиурии, отсутствие обычных рутинных причин ОПН;
решающим методом диагностики является БИОПСИЯ ПОЧЕК (отек и инфильтрация интерстиция, изменения канальцев и интактные клубочки).
ЛЕЧЕНИЕ ТИН
отмена лекарственного средства, вызвавшего заболевание;
максимальное исключение других лекарственных средств;
назначение антигистаминных препаратов;
ГКС - при остром ТИН (20-30 мг преднизолона на несколько недель с постепенным снижением дозы);
при ХПН лучше всего трансплантация почки.
ЛИТЕРАТУРА
Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.
