рефератырефератырефератырефератырефератырефератырефератырефераты

рефераты, скачать реферат, современные рефераты, реферат на тему, рефераты бесплатно, банк рефератов, реферат культура, виды рефератов, бесплатные рефераты, экономический реферат

"САМЫЙ БОЛЬШОЙ БАНК РЕФЕРАТОВ"

Портал Рефератов

рефераты
рефераты
рефераты

Хронический панкреатит. Хронический холецистит

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Хронический панкреатит. Хронический холецистит»

МИНСК, 2008

Хронический панкреатит (ХП) - это хроническое полиэтиологическое воспаление поджелудочной железы, продолжающееся более 6 месяцев, характеризующееся постепенным замещением паренхиматозной ткани соединительной и нарушением экзо- и эндокринной функции органа.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

­ чаще у мужчин;

­ частота - 0,2-0,6% (по некоторым данным - до 6%) среди взрослого населения;

­ преимущественно средний и пожилой возраст.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологические факторы:

1. Алкоголь - главный фактор.

2. На втором месте по частоте - заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (хронический калькулезный и бескаменный холецистит), такой ХП некоторые авторы называют «вторичным».

3. Злоупотребление жирной, соленой, перченой, копченой, острой пищей. Отложения жира повышают внутрипротоковое давление и затрудняют отток панкреатических ферментов.

4. Лекарственная интоксикация - в первую очередь, ГКС и эстрогены.

5. Вирусы и бактерии, которые попадают в проток поджелудочной железы из 12-перстной кишки через фатеров сосочек.

6. Травматические поражения: тупая травма живота деформирует и склерозирует протоки, что повышает внутрипротоковое давление.

7. Генетическая предрасположенность.

8. Беременность на поздних сроках: из-за повышения внутрибрюшного давления происходит давление поджелудочной железы.

ПАТОГЕНЕЗ

Механизмы развития:

2 главных направления:

­ чрезмерная активация протеолитических ферментов (трипсина) и липазы;

­ затруднение оттока (из-за повышения внутрипротокового давления) этих ферментов из ткани железы.

И наступает АУТОЛИЗ (самопереваривание).

Алкоголь, к примеру, действует обоими путями: он является хорошим стимулятором секреции HCl, а та, в свою очередь, трипсина и липазы.

При калькулезном холецистите камни могут застрять в сосочке или попасть в панкреатические протоки, что также вызывает повышение внутрипротокового давления.

Еще одна причина - поздний срок беременности. Из-за повышения внутрибрюшного давления pancreas сдавливается и просвет ее протоков изменяется, что затрудняет отток панкреатического секрета. Эти изменения могут остаться и после беременности, что вызывает цепную реакцию аутолиза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. По морфологическим признакам:

1. Интерстициально-отечный

2. Паренхиматозный

3. Фиброзно-склеротический (индуративный)

4. Гиперпластический (псевдотуморозный)

5. Кистозный

II. По клиническим проявлениям:

1. Болевой вариант

2. Гипосекреторный

3. Астеноневротический (ипохондрический)

4. Латентный

5. Сочетанный

6. Псевдотуморозный (© Капралов)

III. По характеру клинического течения:

1. Редко рецидивирующий (1 обострение в 1-2 года)

2. Часто рецидивирующий (2-3 и более раз в год)

3. Персистирующий

IV. По этиологии:

1. Билиарнозависимый

2. Алкогольный

3. Дисметаболический (СД, гиперпаратиреоз, гемохроматоз)

4. Инфекционный

5. Лекарственный

КЛИНИКА

Боль является ведущим клиническим признаком. Локализация ее зависит от того, какой отдел pancreas поражен:

­ хвост - в левом подреберье, ближе к срединной линии;

­ тело - по срединной линии, примерно на 6-7 см выше пупка;

­ головка - справа от срединной линии, ближе к правому подреберью.

Характеристика болевого синдрома

%

Клинические признаки

Боли в надчревной области

Иррадиация:

в левую половину спины

опоясывающие боли

боли без определенной локализации

Боли провоцировались погрешностями в диете или алкоголем

Ограничение приема пищи из-за боязни возникновения болей

100

80,2

10,9

31,4

27,9

68,6

48,8

Боль появляется через 30-40 минут после еды, может быть очень интенсивной - тогда могут понадобиться анальгетики и даже наркотики.

Тошнота - часто сопровождает боль.

Рвота - у части больных, сопровождает болевой синдром, возникает через 30-40 минут после еды. Многократная, не приносит никакого облегчения.

Диарея - «панкреатогенный понос». Связана с нарушением внешнесекреторной функции pancreas, с недостаточным содержанием в выделенном панкреатическом соке ферментов поджелудочной железы (они остались в ткани pancreas и занимаются аутолизом). Все это приводит к нарушению тонкокишечного пищеварения - мало трипсина, липазы, амилазы. Понос характеризуется наличием большого количества каловых масс, содержащих много нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон, жирных кислот.

Признаки нарушения всасывания (аминокислот, элементов эмульгированного жира, многочисленных витаминов, микроэлементов в тонкой кишке):

­ снижение массы тела;

­ признаки гиповитаминоза;

­ сухость кожи;

­ анемический синдром (не всасываются железо, фолиевая кислота, витамин В12) при тяжелой степени внешнесекреторной недостаточности;

­ ломкость ногтей, выпадение волос, разрушение эпидермиса кожи, трофические нарушения кожных покровов.

Внутрисекреторная недостаточность pancreas при ХП - вторичный СД.

Все это может привести к стойкой утрате трудоспособности.

ДИАГНОСТИКА

­ клиническая симптоматика;

­ анамнестические данные;

­ лабораторные исследования:

­ ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, особенно в фазу обострения);

­ повышение уровня липазы и трипсина в крови;

­ диастаза (амилаза) мочи: увеличена как при остром панкреатите, так и при ХП в фазу обострения;

­ копрограмма (нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренные мышечные волокна, коллагеновые волокна);

­ определение протеолитических ферментов в дуоденальном содержимом (трипсин и липаза понижены в разгар болезни);

­ инструментальные методы:

­ 1. УЗИ: определяем размеры pancreas, эхогенность структуры. Т.к. поджелудочная железа находится достаточно глубоко, то это исследование может оказаться недостаточно информативным;

­ 2. Эндоскопия: 12-перстная кишка, как корона, огибает поджелудочную железу, и при воспалении эта «корона» начинает расправляться (деформация - косвенный признак);

­ 3. Рентгеноскопия верхнего отдела ЖКТ с бариевым контрастом: контуры 12-перстной кишки изменены, симптом «кулис» (у рентгенологов): 12-перстная кишка выпрямляется и раздвигается, как кулисы на сцене, при значительном увеличении pancreas;

­ 4. КТ - наиболее дорогостоящий метод. Его хорошо использовать для дифференциальной диагностики ХП и рака поджелудочной железы, т.к. их симптомы схожи. В Минске КТ круглосуточно проводится только в 9-й больнице;

5.Ретрограднаяэндоскопическая холангиодуоденопанкреатикография: через эндоскоп специальной канюлей входим в фатеров сосочек и шприцем (через эндоскоп) в просвет общего панкреатического протока вводим контраст. Затем ведем пациента в рентгенкабинет, где ему делается снимок. Контраст оказывается и в желчным протоках, где могут быть видны их сужение и извилистость, а также конкременты.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. Стол №0 в течение 1-3 дней. Затем стол №5п (панкреатический): ограничение жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи (которая стимулирует секретоотделение). Вся пища готовится в вареном виде. Питание 4-5 раз в сутки малыми порциями.

Медикаментозная терапия.

­ Антисекреторные препараты: омепразол (по 20 мг утром и вечером), фамотидин; антациды. Все они снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы.

­ Ингибиторы протеаз (особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота. Все в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы.

­ Спазмолитики и анальгетики: 1) миолитики - папаверин (2% - 2 мл 3 раза в день в/м или 2% - 4 мл на физрастворе в/в), но-шпа (0,04 г 3 раза в сутки), галидор; 2) М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин; 3) анальгетики: анальгин 50% - 2 мл в/м или в/в в капельнице.

­ Заместительная терапия (при недостаточности экзокринной функции): панкреатин (0,5 г 3 раза в день во время или после еды), крион, панцитрат, мезим, мезим-форте.

­ Витаминотерапия.

Физиотерапия: ультразвук на пораженную область, туда же СМТ (синусомоделированные токи), тепловые процедуры (при стихании процесса): озокерит, парафин, грязевые аппликации. При разгаре: токи средней, высокой, короткой частоты, лазер, магнитотерапия.

Диспансерное наблюдение: в поликлинике 2 раза в год (осмотр, основные тесты, УЗИ).

Хронический холецистит (ХХ) - это хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря (слизистой оболочки), в ряде случаев сопряженное с образованием в нем конкрементов.

ЭТИОЛОГИЯ

Бактериальная инфекция (чаще всего попадает восходящим путем из 12-перстной кишки) - от стафилококков и стрептококков до кишечной и синегнойной палочки, протея.

Предрасполагающие факторы: ожирение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление жирной пищей (особенно, животными жирами).

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. ХХ бескаменный;

2. ХХ калькулезный;

3. ХХ паразитарный (в частности, при описторхозе).

По фазе процесса:

­ обострение,

­ ремиссия,

­ стихающее обострение.

КЛИНИКА

Боль в правом подреберье в зоне локализации желчного пузыря:

­ бескаменный холецистит - тянущие, ноющие, периодические;

­ калькулезный холецистит - печеночная колика: интенсивные боли, возникающие при движениях и физической работе.

Боли иррадиируют вверх (почти всегда), в правую половину шеи.

Симптом Ортнера - боль при поколачивании по реберной дуге.

Симптом Кера - болезненная пальпация, особенно на вдохе.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании между ножек кивательной мышцы.

Часто - горечь во рту, тошнота, в ряде случаев - повышение температуры до субфебрильных цифр (не выше 38С).

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные критерии:

­ ОАК: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (не у всех!);

­ дуоденальное зондирование - исследование желчи: порция С (пузырная) - мутная, при микроскопии в ней много лейкоцитов, слущенный эпителий, кристаллы солей (в частности, холестерина).

Инструментальная диагностика:

­ УЗИ - в большинстве случаев решает диагностику, т.к. желчный пузырь расположен неглубоко. Один из главных признаков - утолщение стенки пузыря более 3 мм (в норме - до 3 мм), увеличение размеров самого пузыря, обнаружение в его просвете конкрементов.

­ рентгенологический метод - холецистография: контрастное вещество (билигност, билитраст) даем через рот или в/в, через несколько минут начинаем исследование: выполняется серия снимков через 15, 30, 45 минут. Преимущество этого метода перед УЗИ заключается в том, что рентгенолог видит степень опорожнения пузыря от контраста и может судить о состоянии выделительной и сократительной функции желчного пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета: стол №5, ограничение жирных (в первую очередь, животный жир) и острых ингредиентов.

Медикаментозная терапия:

­ антибиотики различных групп в терапевтических дозах: полусинтетические пенициллины - ампициллин 2 г/сут, оксациллин 2 г/сут; тетрациклин. Особенно при лихорадке и обострении.

­ спазмолитики в ряде случаев с анальгетиками: но-шпа, папаверин, платифиллин в среднетерапевтических дозах; баралгин - анальгетическое и спазмолитическое действие (2-5 мл в/м 2-3 раза в день);

­ желчегонная терапия - ускорение пассажа желчи, улучшение дренажа: холекинетики, холеретики. В т.ч. холензим, аллохол, сорбит, ксилит. N.B. При калькулезном холецистите назначение желчегонных препаратов не показано (т.е. противопоказано), т.к. это может спровоцировать усиление боли и ухудшение самочувствия.

При ЖКБ, связанной с развитием холецистита - хирургическое лечение.

Физиотерапия: ток, магнит, ультразвук. В фазу стихания - тепловые процедуры: озокеритовые и грязевые аппликации.

Санаторно-курортное лечение также активно используется.

Диспансерное наблюдение: 2 раза в год с общеклиническими лабораторными тестами и УЗИ (1 раз в год).

ЛИТЕРАТУРА

Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

рефераты
РЕФЕРАТЫ © 2010