Хронический неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести, обострение
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ИММУНОЛОГИИЗав. кафедрой: проф., д.м.н. Колесников А.П,Преподаватель: д.м.н. Волощенко Л.Г.Куратор: Бартенев А.Г. 520 гр.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ________________________________Диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит,средней степени тяжести, обострениеБарнаул 2005г.
Общие сведения(паспортная часть)1. ФИО ___________2. Возраст - (27 года)3. Пол - мужской 4. Постоянное место жительства - г. Ново-Алтайск, ул. Анатолия 19-1 , 5. Профессия, должность: Слесарь6. Кем направлен - Ново-Алтайской ЦГБ.7. Дата и время поступления в клинику - 28.02.2005.,8. Диагноз направившего учреждения: Хронический неспецифический язвенный колит9. Диагноз при поступлении: Хронический неспецифический язвенный колит 10. Диагноз клинический: хронический неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести, обострение.
Жалобы больногоСвязанные с основным заболеванием: на частый жидкий стул до 20 раз в день, объемом от 20 мл. до 500мл., с примесью слизи и крови, похудание, слабость, субфебрилитет в течение недели.
- Боли в животе, разлитого характера- Субфебрилитет в течение недели - Слабость недомогание- Похудел на 15 кг. за последний месяц - Потливость, озноб, слюнотечение ближе к вечеру- Боли в шейном отделе позвоночника, затылочной области- Плохой сон.
Anamnesis morbiБольным себя считает с 2003 года, когда стал отмечать наличие слизи и крови в кале, похудании, слабость. Обследовался в Ново-Алтайской ЦГБ, выставлен диагноз Сфинктерит.Ухудшение с февраля 2005 г., был госпитализирован в хирургическое отделение 16.02.2005, где выставлен диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит. Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение Краевой больницы для уточнения диагноза и лечения.
Anamnesis vitaeРодился в г. Ново-Алтайске, образование средне-специальное (газоэлектросварщик), Служил в армии 1995-1997гг. в войсках связи. Перенесенные заболевания детского и взрослого возраста: корь, ОРВИ редко. В
2001 году - ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, перелом лобной и правой теменной кости (инвалид III группы 2004г.). Сахарным диабетом, туберкулёзом, сифилисом не болел, ВИЧ, болезнью Боткина - отрицает. Лекарственный анамнез благоприятный, гемотрансфузий в течение последних 12 мес. не было. Операций не было. Аллергологический анамнез благоприятный. Наследственность по ЖКБ не отягощена. В контакте с инфекционными больными не был.
Status praesens communisОбщее состояние больного средней степени тяжести, больной занимает активное положение, сознание ясное, телосложение нормостеническое, склерыобычной окраски, рост 175 см, вес 59 кг, кожа: цвет нормальный, отёки - нет, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, щитовидная железа не увеличена, мышцы слабо развиты, кости безболезненны при ощупывании, суставы: болезненности при движения нет, за исключением шейного отдела позвоночника, температура 37,1 °С
Состояние важнейших органов и системСистема дыханияФорма гр. клетки нормостеническая, брюшной тип дыхания, ЧД 16 д.д. в мин, ригидность грудной клетки 1-2 см, болезненности при пальпации не обнаружено. Сравнительная перкуссия: притупление перкуторного звука в нижних отделах справа примерно с 5-го ребра высота стояния верхушек: спереди справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см сзади справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см Ширина полей Кренига: справа 5 см слева - 4,5 см Нижняя граница легких по линиям:
|
линии | правое лёгкое | левое лёгкое | |
окологрудинная | V межреберье | - | |
среднеключичная | VІ ребро | - | |
передняя подмышечная | VІІ ребро | VІІ ребро | |
средняя подмышечная | VІІІ ребро | VІІІ ребро | |
задняя подмышечная | ІX ребро | ІX ребро | |
лопаточная | X ребро | X ребро | |
околопозвоночная | остистый отросток ХІ Th | остистый отросток ХІ Th | |
|
Подвижность нижних краев легких по линиям:
|
линии | правое лёгкое | левое лёгкое | |
среднеключичная | 5 см | - | |
средняя подмышечная | 7 см | 7 см | |
лопаточная | 5 см | 5 см | |
|
В легких дыхание везикулярное, бронхофония нормальная, добавочных шумов нет.
Система кровообращенияТоны сердца глухие, ритмичные, пульс 85 уд. в мин, видимой патологической пульсации сосудов нет, АД 150/90
Система пищеваренияИсследование ротовой полостиЯзык влажный, обложен беловатым налетом, ротовая полость санирована.
Исследование живота в горизонтальном положенииЖивот мягкий, болезненный при пальпации
Глубокая пальпация Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 8 см, болезненна при пальпации, поверхность гладкая.
Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит
Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.
Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.
Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.
Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.
Пилорический отдел желудка - не пальпируется
Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см
Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги
Селезёнка - не прощупывается
Поджелудочная железа - не прощупывается Размеры печени при перкуссии по Курлову: 10 х 9 х 8 см Размеры селезенки 5 х 7 см Симптомов раздражения брюшины нет.
Система мочевыделенияСимптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон
Неврологический статусСознание ясное,
неохотно вступает в контакт, ориентируется в пространстве и во
времени, память сохранена, тошноты, рвоты нет, двигательные функции в норме
Предварительный диагноз и его обоснованиеНа основании
жалоб больного на частый жидкий стул до 20 раз в день, объемом от 20 мл. до 500мл., с примесью слизи и крови, похудание, слабость, субфебрилитет в течение недели; данных
анамнеза заболевания: Больным себя считает с 2003 года, обострение НЯК началось в феврале 2005 года с вышеуказанных жалоб, данных
анамнеза жизни: был ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, перелом лобной и правой теменной кости (инвалид III группы 2004г.); данных
объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, мышцы слабо развиты,
Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 8 см, болезненна при пальпации, поверхность гладкая.
Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит
Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.
Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.
Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.
Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.
Пилорический отдел желудка - не пальпируется
Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см
Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги
Селезёнка - не прощупывается
Поджелудочная железа - не прощупывается Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см Можно поставить диагноз: хронический неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести, обострение.
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГОПлан обследования1. Лабораторные исследования1. ОАК2. Анализ крови на содержание глюкозы3. Анализ крови на RW, Hbs, ВИЧ, группу крови, резус-фактор4. ОАМ5. Мочевина6. Общий белок + фракции7. Билирубин8. Трансаминазы9. Холестерин10. Электролиты плазмы11. Амилаза12. Анализ мочи по Нечипоренко
2. Инструментальные исследования1. ФГДС2. Колоноскопия 3. ЭКГ4. УЗИ брюшной полости
3. Консультации специалистов1. Невропатолога2. Окулиста
Результаты лабораторных и инструментальных исследованийRW - отрицательная
Анализы крови: |
| 1.03.2005 | |
Hb, г/л | 114 | |
эритроциты, *10^12/л | 3,9 | |
ЦП | 0,85 | |
Rt, ‰ | 20 | |
тромбоциты, *10^9/л | 555 | |
свёртываемость, мин | 4 | |
СОЭ, мм/ч | 26 | |
лейкоциты, *10^9/л | 8,8 | |
базофилы, % | 1 | |
эозинофилы, % | 1 | |
палочкоядерные, % | 6 | |
сегментоядерные, % | 66 | |
лимфоциты, % | 20 | |
моноциты, % | 6 | |
мочевина, ммоль/л | 6,6 | |
креатинин, мкмоль/л | ------------ | |
общий белок, г/л | 77 | |
билирубин, мкмоль/л | 12 | |
АЛТ, мкмоль/ч*мл | 0,3 | |
АСТ, мкмоль/л | 0,2 | |
холестерин, ммоль/л | 4,65 | |
амилаза, мг/ч*мл, г/л | 17,6 | |
глюкоза, ммоль/л | 5,06 | |
К, ммоль/л | 4,4 | |
Na, ммоль/л | 130 | |
тимоловая проба, ЕД | 1,25 | |
сыв. железо, мкмоль/л | 14,32 | |
|
Анализы мочи: |
| 28.02.2005 | |
количество | 50 | |
удельный вес | 1010 | |
сахар | нет | |
ацетон | -------- | |
Цвет | с/ж | |
прозрачность | полная | |
реакция | кислая | |
белок | нет | |
лейкоциты | 0-1 | |
эритроциты | 0-1 | |
эпителий плоский | -------- | |
соли | -------- | |
|
Рентгенограмма грудной клеткиЯнварь 2005 г Легочные поля прозрачные, сердце обычных размеров, аорта уплотнена ФГДС 1.03.2005 г Кардия не смыкается, на большой кривизне в антральном отделе дефект слизистой 0,2 х 0,3 х 0,1 см
. Заключение: эрозия антрального отдела желудка Колоноскопия 15.02.2005Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена.
Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности, бляшки.
УЗИ 2.03.2005- признаки диффузных изменений печени,
Экг 1.03.2005Синусовая тахикардия, ЧСС - 93/мин, неполная блокада левой ножки пучка Гисса. Заключение: положение эл оси , ритм син тахи, 85 уд/мин, полная блокада левой ножки пучка Гисса, гипертрофия ЛЖ,
Заключения специалистов-консультантов3.03.2005 Невропатолог. Энцефалопатия 1 ст, смешанного генеза.
3.03.2005 Консультация окулиста - глазное дно без атеросклеротических изменений.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕНа основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение температуры; данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в феврале с вышеуказанных жалоб. Госпитализирован для проведения курса лечения; данных анамнеза жизни: был ушиб гол мозга; данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, мышцы слабо развиты, Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 8 см, болезненна при пальпации, поверхность гладкая. Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см. Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна. Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная. Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная. Пилорический отдел желудка - не пальпируется Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги Селезёнка - не прощупывается Поджелудочная железа - не прощупывается
Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см На основании данных дополнительных методов исследования: в крови: анемия. лейкоцитоз, повышение СОЭ, равновесие электролитов в норме, уровень сывороточного железа у нижней границы нормы. На основании данных колоноскопии: Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена. Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности. Можно поставить диагноз: хронический неспецифический язвенный колит, средне степени тяжести, обострение.ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГОЦель лечения заключается в контроле за течением воспалительного процесса и коррекции нарушений питания.
1. Диета: № 4 белки - 1.5 г на кг веса в сутки. Резкое ограничение клетчатки. Калорийность 2400 ккал/сут. Жиры - только сливочное масло.
2. Ципрофлоссацин 0,25*2раза в день
3. Метронидазол 0,25 * 2 раза в день.
4. Панкреатин 20мг * 2 раза в день
5. Сорбефер-дурулес 1таб. * 2 раза в день
6. Дексометазон 8 мг в 200мл NaCl 0,9 %
7. Воздействие на нервную систему:Эглонил 2 мл, N 10. Фенозепам 1 т на ночь. ИммунопатогенезНеспецифический язвенный колит - это хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, проявляющееся геморрагическим гнойным воспалением с развитием местных и общих симптомов.Это достаточно распространенное заболевание на Западе и в США. Частота заболеваемости в России 10 на 100000 населения - острых случаев, и 40-117 на 100000 ежегодно с хроническим течением.Причина этой патологии не ясна. Но мнения исследователей все более склоняются к нарушению иммунологического статуса данной группы больных. В пользу этих механизмов указывает частое наличие язвенного колита в комбинации с полиартритом, узелковой эритемой, и наличием у данной группы больных выраженной гипергаммаглобулинемии. Основной патогенетический механизм - изменение иммунологической реактивности, дисбиотические сдвиги, аллергические реакции, генетические факторы (выявляются антигены в системе HLA). У данной группы больных обнаруживаются HLA: B51, B5. Доказано, что при наличии таких антигенов гистосовместимости зависит тяжесть течения заболевания. Также имеют значение нервно-психические нарушения. Выявлены высокие титры аутоантител к антигенам кишечной стенки. Длительное образование иммунных комплексов у этих больных ведет к повреждению сосудистых и тканевых структур кишки. Об участии клеточного звена иммунитета свидетельствует местная реакция слизистой оболочки толстой кишки типа лимфоцитарной инфильтрации, плазмоцитарной, макрофагальной, гранулоцитарной реакции. При исследовании иммунного зеркала выявляется снижение Т-супрессорной системы, высокая активность Т-киллеров с клетками кишечного эпителия. У этих больных нарушается уровень простогландинов слизистой толстой кишки, находят повышение простогландинов сыворотки крови, в фекалиях. Наблюдается усиленный синтез слизистой оболочкой лейкотриена В4, который является мощным хемотаксическим агентом, вызывает скопление и дегрануляцию нейтрофилов, высвобождает лизосомальные ферменты, что приводит к увеличению проницаемости капилляров и отеку слизистой. В развитии язвенного колита имеет значение 3 антигена:пищевой (алиментарный)бактериальный (бактерии и вирусы)аутоантигенНемаловажную роль играет пищевой антиген: больные не переносят цитрусовые, орехи, томаты, картофель, молоко - эти продукты могут вызвать рецидив болезни. У больных найдены антитела к собственной оболочке слизистой толстой кишки. Основополагающая роль этого фактора еще не доказана, однако бактериальный антиген может вызвать аутоаллергическую реакцию или сенсибилизировать слизистую оболочку толстой кишки в отношении бактерий и их токсинов. Через слизистую оболочку толстой кишки, поврежденную бактериями в организм проникает пищевой белок, к которому возможна повышенная чувствительность организма. В последние годы усиленной изучается роль Clostridium bifitile. Клостридия особенно мощно начинает развиваться у больных после приема неспецифических протиповоспалительных препаратов, антибиотиков (ванкомицина, линдомицина), метилдопа, метотрексат, соли золота, оральные контрацептивы. Обострения заболевания приписывают Campilobacter, различным группам Enterobacter (Proteus, Yersinia enterocolitica). Наибольший интерес приписывается бактероидам и патогенным штаммам E. Coli.Дифференциальная диагностика:микробные колиты обусловленные сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями, амебами, хламидиямипсевдомембранозный энтероколит - фибриноидное воспаление слизистой толстой кишки, появляющееся после длительного приема антибиотиковболезнь Кронаишемический колит - чаще поражаются левые отделы (селезеночный угол), как результат атеросклеротического поражения мезентериальных сосудов - нижнебрыжеечной артерии, и частично верхнебрыжеечной. В первой стадии заболеваения у таких больных боли купируются нитроглицерином.карцинома толстой кишкимедикаментозно индуцированный колит
Использованная литература«Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров.Кукес «Клиническая фармакология».Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР - МЕД», 2002 год.Коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo, http://medinfo.home.ml.org