Хирургия как наука. Нейрохирургия

ХИРУРГИЯ КАК НАУКА И НЕЙРОХИРУРГИЯ

ОМСК - 2009

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение

2. Хирургия древнего мира

3. Хирургия в средние века

4. Хирургия XIX - XX вв.

5. Русская хирургия

6. Хирургия советского периода

7. Хирургия желчных путей

8. История российской хирургии

9. Хирургическая этика и деонтология

10. Аппарат Илизарова - это не страшно!

11. Нейрохирургия

12. Метод стереотаксии

13. Криодеструкция

14. Воздушная криотерапия

15. Лазерная хирургия

16. Этапность оказания медицинской помощи больным с травматическими повреждениями периферических нервов

17. Опухоль гипофиза

18. Практика и теория едины

19. Спондилоартроз

20. Некоторые аспекты терапии спондилоартрозов

21. Мануальная терапия своими руками. Вытяжение позвоночника

22. Лечебная физкультура

23. Патологические состояния позвоночника

1. ВВЕДЕНИЕ

История хирургии уходит корнями в глубокую древность. В древнем Египте, Индии, Греции производились такие вмешательства, как кастрация, ампутация конечностей, удаление камней из мочевого пузыря. Наибольшего расцвета достигла хирургия в древней Греции и Риме. Свидетельство этому - труды Гиппократа, описавшего лечение переломов и вывихов, различные операции.

Представление об уровне хирургической помощи в древнем Риме дают труды Цельса и Галена. Цельс описал воспаление, ампутацию конечности и некоторые другие операции. Труды Галена по анатомии и физиологии служили научной базой для хирургии того времени.

Огромную роль в развитии медицины, в частности хирургии, сыграли труды Авиценны (980 - 1037г.) - арабского ученого, таджика по происхождению. Его «Канон врачебной науки» (на латинском языке) был обязательным руководством в странах Востока и Запада. Труды Авиценны неоднократно переиздавались на протяжении нескольких веков. Им описаны операции камнесечения, трахеотомии, способы лечения ран и различных травм.

В средние века развитию хирургии большой ущерб нанесла церковь, запрещавшая вскрывать трупы, заниматься анатомическими исследованиями и производить операции. Постепенно хирургия стала уделом цирюльников и банщиков, низведших её до степени простого ремесла. Хирурги долгое время не входили во врачебное сословие, были лишены права выписывать рецепты. Хирургию не преподавали в университетах, делать операции считалось недостойным врача.

Частые войны с использованием огнестрельного оружия потребовали подготовки врача, хорошо знакомого с лечением ран. Одним из выдающихся представителей хирургов того времени был Амбруаз Паре (1510-1590), выдвинувшийся из сословия цирюльников. Паре предложил щадящий метод лечения ран, возродил перевязку сосудов, усовершенствовал метод ампутации конечности.

Выдающиеся открытия Везалия, Гарвея, Евстахия легли в основу хирургии как науки, а из многочисленных войн средневековья хирурги извлекли огромный практический опыт. Хирургия получает официальное признание, преподавание хирургии восстанавливается в университетах. В 1731 г. в Париже открыта Академия хирургии, уравненная в правах с медицинским факультетом.

В XIX веке поворотным пунктом в развитии хирургии явилось открытие наркоза (У. Мортон, Ч. Джексон, 1846; Дж. Симпсон, 1847) и вслед за этим разработка метода антисептического оперирования и лечения ран (Дж. Листер, 1867), а позднее и метода асептики (Э. Бергман и др., 1890).

Небывалые перспективы открылись перед хирургией. Результатом этих важнейших открытий в первую очередь следует считать развитие хирургии брюшной полости. Освоение и внедрение операций на желудке и кишечнике связано с именами Ж. Пеана, Т. Бильрота и Микулича. Открытие Х-лучей в 1895 г. физиком В. К. Рентгеном расширило сферу диагностических возможностей в хирургии и травматологии.

Дальнейший прогресс в хирургии - освоение операций на легких, сердце, сосудах, мозге - тесно связан с достижениями физиологии, химии, физики.

Бурное развитие отечественной хирургии началось после Великой Октябрьской социалистической революции. Неоценимый вклад в развитие хирургии органов брюшной полости внесли работы С. И. Спасокукоцкого, С. П. Федорова, С. С. Юдина.

Хирургическое направление в отечественной эндокринологии было создано В. А. Оппелем. Начала быстро развиваться онкология, чему в большей степени способствовали созданные в Москве (П. А. Герцен) и Ленинграде (Н. Н. Петров) институты онкологии. Только в Советском Союзе имеется строгая система организации скорой медицинской помощи, травматологии и ортопедии. Этому способствовали работы Р. Р. Вредена, Ю. Ю. Джанелидзе, Н. Н. Приорова и Г. И. Турнера.

Достоинства и преимущества советской хирургии, организации всей медицинской помощи особенно ярко проявились во время Великой Отечественной войны: удалось достичь невиданных в истории военной медицины результатов - в строй возвратилось более 70% раненых. На фронтах и в тылу трудились 200 тыс. врачей и 500 тыс. средних медицинских работников. Звания Героя Советского Союза удостоены 6 военных фельдшеров и 24 санинструктора.

В послевоенные годы благодаря трудам В. И. Казанского, Б. В. Петровского, С. С. Юдина успешно развивается хирургия пищевода. Н. Н. Бурденко создал нейрохирургию, А Н. Бакулев, П. А. Куприянов, Ф. Г. Углов разработали и внедрили операции на легких при раке, туберкулезе и различных хронических воспалительных процессах. Одно из выдающихся достижений отечественной науки - разработка операций на сердце при врожденных и приобретенных пороках, осуществленных А. Н. Бакулевым, А. А. Вишневским, Н. М. Амосовым, Б. В. Петровским. За последние годы особых успехов добилась сосудистая хирургия: операции на аорте и крупных сосудах стали возможными благодаря работам Б. В. Петровского и В. С. Савельева. Современные достижения в хирургии неотделимы от успехов анестезиологии и реаниматологии (А. В. Вишневский, И. С. Жоров).

Достижения отечественной техники позволили создать механические сшивающие аппараты самого различного назначения, которые называют "советские спутники в хирургии", специальные операционные с повышенным давлением (барооперационные), сложные диагностические приборы.

Таковы основные этапы развития хирургии. На очереди широкое внедрение трансплантации органов и тканей, имплантации приборов и аппаратов, заменяющих функции органов и тканей (искусственная почка, поджелудочная железа, сердце, водитель ритма). Первые шаги в решении этой трудной проблемы уже сделаны.

2. ХИРУРГИЯ ДРЕВНЕГО МИРА

Ибн-Сина (980-1037 гг.), известный как Авиценна являлся крупнейшим представителем восточной медицины. Это был энциклопедически образованный ученый. Он хорошо познал естествознание, философию и медицину. Написал более 100 научных трудов. Особого внимания заслуживает его канон «Канон врачебного искусства», где в 5 томах изложена теоретическая и практическая медицина. До конца XVII в. это было основное руководство по основам медицины. В одной из глав, посвященных хирургии, описывается метод вправления плеча при помощи простого давления, лечение злокачественных опухолей (ранняя диагностика с последующим массивным иссечением вокруг опухоли тканей и прижигание их раскаленным железом). Перед операцией Ибн-Сина назначал наркотические средства: опий, мандрагору, белену. Он производил операции по поводу камня в почке, сделал катетер из кожи животного и успешно его применял для отведения мочи.

3. ХИРУРГИЯ В СРЕДНИЕ ВЕКА

Хирургия в Средние века (XVI-XVIII вв.) стала деградировать. Операции, связанные с кровотечением, запрещались. Талантливые самородки передовых идей высказывать не могли, не давали повода к обвинению в ереси, ибо это могло привести на костер инквизиции. Именно в этом был обвинен анатом Везалий (1514 -1564 гг.), отстранен от кафедры и отправлен в Палестину «Замаливать грехи». В дороге он погиб от голода. Университетская медицина была схоластичной и попала в руки ремесленников и цирюльников.

Со 2-й половины XV века началась эпоха Возрождения (Ренессанса). Это было время величайшего подъема науки и техники, открытия морских путей, развития торговли, промышленности, естественных наук, медицины и хирургии в том числе. Началось движение против гнета религии. Стремились к тому, чтобы медицина строилась на основе клинических наблюдений у постели больного и проведения научных опытов. Представителями этого периода хирургии были Амбруаз Паре и Парацельс.

Амбруаз Паре (1517 - 1590 гг.) - знаменитый французский хирург, заложивший новую хирургию. Об огнестрельной ране он писал как об ушибленной ране, заменил технику ампутации и перевязку крупных сосудов. В акушерстве разработал метод поворота на ножку для извлечения плода.

Парацельс (1493 - 1541 гг.) - швейцарский врач и естествоиспытатель. Разработал методику применения вяжущих средств, для улучшения общего состояния раненых.

Гарвей (1578 - 1657 гг.) - открыл законы кровообращения, определил роль сердца как насоса, убедительно объяснил, что артерии и вены есть 1 круг кровообращения.

В 1667 г. французский ученый Жан Дени впервые произвел переливание крови человеку.

XIX в. - век крупных открытий и успехов в хирургии. В этом веке получила развитие топографическая анатомия и оперативная хирургия. Н. И. Пирогов высокое сечение мочевого пузыря производил за 2 мин, а ампутацию голени - за 8 мин. Такой техники достигли многие хирурги того времени. Известный хирург Ларей за одни сутки произвел 200 ампутаций.

4. ХИРУРГИЯ XIX-XX ВВ.

Три обстоятельства препятствовали развитию хирургии:

отсутствие профилактики заражения операционных ран;

отсутствие метода борьбы с кровотечениями;

отсутствие обезболивания.

Все эти задачи были разрешены в XIX в.

В 1846 г. американский химик Джексон и зубной врач Мортон применили вдыхание паров эфира при удалении зуба. Больной потерял сознание и болевую чувствительность. Хирург Уоррен в 1846 г. удалил опухоль шеи под эфирным наркозом.

В 1847 г. английской акушер Симпсон для наркоза применил хлороформ и добился выключения сознания и потери чувствительности. Было положено начало общему обезболиванию - наркозу во время операции.

Хотя операции проводились безболезненно, больные погибали либо от кровопотери и шока, либо от развития гнойных осложнений. И тут свое слово сказала микробиология и ученые этой области.

Л. Пастер (1822 - 1895 гг.) в результате проведенных опытов доказал, что высокая температура и химические вещества уничтожают микробов и исключают таким образом процесс гниения.

Это открытие Пастера оказало огромное влияние на развитие науки, в том числе на микробиологию и хирургию.

Английский хирург Листер (1827 - 1912 гг.), основываясь на открытиях Пастера, пришел к выводу, что микробы в рану попадают из воздуха. Для борьбы с микробами стали распылять в операционной карболовую кислоту. Руки хирурга перед операцией и операционное поле также орошали карболовой кислотой, а по окончании операции рану накрывали марлей, пропитанной карболовой кислотой; так появился метод борьбы с инфекцией - антисептика. Еще до открытия Пастером процессов брожения и гниения Н. И. Пирогов (1810 -1881 гг.) считал, что гной может содержать «Прилипчивую зразу» и применял антисептические вещества. Возникло учение о раневой инфекции.

Использование антисептического метода в хирургии привело к уменьшению гнойных осложнений ран и улучшению исходов операций.

В 1885 г. русский хирург М. С. Субботин для операционной производил стерилизацию перевязочного материала, чем и положил, начло методу асептики.

В последующем этому разделу хирургии посвятили свои труды Э. Бергман, Н. И. Пирогов, Н. В. Склифосовский и многие другие.

Появились разработки методов борьбы с кровотечением при ранениях и операциях. Ф. Эсмарх (1823 - 1908 гг.) предложил кровоостанавливающий жгут, который можно накладывать на конечность, как во время случайной раны, так и во время ампутации.

Борьбе с кровотечением были посвящены труды Н. И. Пирогова, особенно при изучении хирургической анатомии сосудов, вторичного кровотечения и др.

В 1901 г. Л. Ландштейнер открыл группы крови.

В 1907 г. Я. Янский разработал методику переливания крови. С тех пор и до настоящего времени во время операции стало возможным возмещать кровопотерю.

Теперь при подготовке больных к операции, во время операции и в послеоперационном периоде изучают физиологические функции больных и принимают меры к их нормализации.

Физиологическое направление в хирургии базируется на научных трудах Н. И. Пирогова, Н. Е. Введенского, И. М. Сеченова, И. П. Павлова и др.

5. РУССКАЯ ХИРУРГИЯ

Хирургия в России начала развиваться с 1654 г., когда царь Петр I издал указ об открытии костоправных школ. В 1704 г. появилось аптекарское дело. В этом же году было закончено строительство завода хирургического инструментария.

До XVIII в. хирургов в России практически не было, отсутствовали и больницы. 1-й госпиталь в Москве открыт в 1707 г. - стали развертываться хирургические койки. В 1716 и 1719 гг. в Санкт-Петербурге вводятся в строй 2 госпиталя, которые стали школами русских хирургов.

Между тем и в допироговский период были самобытные, талантливые русские врачи, оставившие определенный след в истории русской хирургии. К ним относятся К. И. Щепин (1728 - 1770 гг.), П. А. Загорский (1764 - 1846 гг.), И. Ф. Буш (1771 - 1843 гг.), И. В. Буяльский (1789 - 1866 гг.), Е. О. Мухин (1766 - 1850 гг.) и др.

Н. И. Пирогов в возрасте 14 лет поступил на медицинский факультет Московского университета. Затем учился в Дерпте (Тарту) 5 лет и был направлен в Париж и Берлин для усовершенствования.

В 1841 г. Н. И. Пирогов был назначен профессором медико-хирургической академии в Петербурге. В военно-сухопутном госпитале основал первую в России госпитальную хирургическую клинику. Много раз выезжал в театр военных действий на Кавказ (1847 г.) и в Крым (1854 г.).

С 1866 г. Н. И. Пирогов жил в своем имении «Вишня», там и умер 5 декабря 1881 г.

Решением Советского правительства имение Н. И. Пирогова передано Главному военно-медицинскому управлению СА для организации музея.

Н. И. Пирогов - гениальный ученый, талантливый организатор заслуженно считается основоположником хирургической (прикладной) анатомии и военно-полевой хирургии. Он был ученым с широчайшей эрудицией. Наркоз, шок, раневая инфекция, другие разделы хирургии не давали ему покоя.

Н. И. Пирогов в 1854 г. впервые применил медицинскую пиявку раненым на поле брани. Он основоположник военно-полевой хирургии, в которой разработал правила медицинской сортировки, вопросы приближения врачебной помощи к передовой линии и эвакуации раненых по назначению. Впервые определил войну как «Травматическую эпидемию».

Книга Н. И. Пирогова «Начала общей военной полевой хирургии» до сих пор является настольной книгой каждого уважающего себя хирурга. «Пирогов создал школу. Его школа - вся русская хирургия» -

В. А. Опель.

В своей речи академик И. П. Павлов сказал: «Ясными глазами гениального человека, на самых первых порах, при первом прикосновении к своей специальности - к хирургии - он открыл естественнонаучные основы этой науки, нормальную и патологическую анатомию и физиологический опыт, и в короткое время настолько на этой почве установился, что сделался творцом в своей области».

О Н. И. Пирогове тепло отзывались такие общественные деятели, как Н. Г. Чернышевский, Н. А. Добролюбов и многие другие.

Ф. И. Иноземцев (1802 - 1869 гг.) - современник Н. И. Пирогова, профессор Московского университета. Он работал над преподаванием хирургии на медицинском факультете, читал курс оперативной хирургии с топографической анатомией. Его учениками были профессора С. П. Боткин и И. М. Сеченов. Основное направление в науке - анатомо-физиологическое направление в хирургии.

Н. В. Склифосовский (1836 - 1904 гг.) - выдающийся хирург своего времени. Профессор Киевского университета, затем преподавал хирургию в Петербургской медико-хирургической академии, а позже (1880 г.) в Московском университете. Н. В. Склифосовский занимался вопросами антисептики и асептики, совместно с И. И. Василовым разработал костнопластическую операцию «Русский замок».

А. А. Бобров (1850 - 1904 гг.) - создатель московской хирургической школы, из которой вышел С. П. Федоров. Он автор оперативных приемов при холецистите, грыже и др. Создал аппарат (аппарат Боброва) для введения под кожу солевых растворов. Издал книгу по оперативной хирургии и топографической анатомии.

П. И. Дьяконов (1855 - 1908 гг.) - начинал работать в качестве земского врача. Затем защитил диссертацию на ученую степень доктора медицины и возглавил кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии, а затем кафедру госпитальной хирургии Московского университета. Много работал по организационным и клиническим вопросам хирургии.

Н. А. Вельяминов (1855 - 1920 гг.) - академик Военно-медицинской академии, выдающийся хирург и ученый. Эрудированный врач, автор научных работ по заболеваниям суставов, щитовидной железы, туберкулезом и др. Организовал комитет скорой помощи в России.

П. И. Тихов (1865 - 1917 гг.) - хирург, профессор Томского университета, пионер развития хирургии в Сибири. Издал 3-хтомник частной хирургии. Автор метода пересадки мочеточников в прямую кишку.

6. ХИРУРГИЯ СОВЕТСКОГО ПЕРИОДА

После Великой Октябрьской социалистической революции русская хирургия поднялась на значительную высоту и приобрела определенный авторитет в мире. В союзных республиках открылись медицинские институты, научно-исследовательские медицинского профиля институты, а в некоторых - институты усовершенствования врачей. Открывались клиники и кафедры медицинских институтов, институты неотложной хирургии, травматологии и др. Стала расширяться сеть коек в больницах. Медицинская помощь оказывалась бесплатно. Для улучшения лечения туберкулезных больных открывались кафедры, диспансеры, больницы и санатории противотуберкулезного профиля.

Постепенно расширялась сеть коек онкологических больных.

Появились кафедры онкологии при медицинских институтах, научно-исследовательских институтах, онкологические диспансеры.

В Академии наук СССР создал отдел медицинских наук.

В. И. Разумовский (1857 - 1935 гг.) - профессор, хирург, основатель хирургической школы в Казани. Ректор Саратовского университета (1909 г.) с единственным медицинским факультетом. В 1912 г. медицинский факультет университета отделился в самостоятельный институт.

С. И. Спасокукоцкий (1870 - 1943 гг.) - академик, профессор II Московского мединститута, 1 из крупнейших советских хирургов. Создал крупную школу хирургов (А. Н. Бакулев, Е. Л. Березов, В. И. Казанский и др.). Работал в Саратове. Он опубликовал работы по гнойной хирургии легких и плевры, провел клинико-экспериментальные исследования по переливанию утильной крови, предложил метод мытья рук к операции.

Н. Н. Бурденко (1878 -1946 гг.) - академик, профессор факультетской хирургической клиники I Московского мединститута. Он создал в Москве Нейрохирургический институт. 1-й президент Академии медицинских наук. Труды Н. Н. Бурденко о шоке, лечении ран, нейрохирургии, хирургии легких и желудка оставили большой след плеяде потомков.

С. П. Федоров (1869 - 1936 г.г.) - талантливый экспериментатор, родоначальник советской урологии разработал ряд вопросов хирургии щитовидной железы и желчевыводящих путей.

Целая плеяда хирургов: А. В. Мартынов, А. В. Опель, И. И. Греков, Ю. Джанелидзе, А. В. Вишневский, В. А. Филатов, Н. Н. Петров, П. А. Куприянов, А. А. Вишневский и многие другие создали школы хирургов, углубили изучение многих разделов хирургии, успешно подготовили хирургов СССР (12564) к Великой Отечественной войне.

Были поставлены и решались вопросы:

организации хирургических отделений;

подготовки и усовершенствования кадров хирургов;

организации экстренной помощи (хирургической, травматологической) в городе и в селе;

оказания специализированной хирургической помощи;

организации службы переливания крови;

организации научно-методической научной базы.

Творчески используя идеи своих предшественников, российская хирургическая наука по ряду важнейших проблем (обезболиванию, переливанию крови, лечение ран и др.) внесла ценный вклад в сокровищницу мировой хирургии, используя великое наследие Н. И. Пирогова, И. М. Сеченова и И. П. Павлова.

7. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Начало хирургии желчевыводящих путей обычно связывают с внедрением в практику холецистэктомии, которую впервые в 1882 г. выполнил немецкий хирург К. Лангенбух. На самом же деле развитие ее началось значительно раньше. Гиппократ заложил основы диагностики печеночной колики, описал ее клиническую картину. Позже Гален дал картину механической желтухи. А. Беннвиени (1440 - 1502) сообщил об обнаружении на вскрытии у двух погибших больных желчных камней. Ж. Френель (1497 - 1558) описал клинические симптомы колик, вызываемых желчными камнями.

В XVII-XVIII вв. пристально изучалась анатомия желчевыводящих путей, определялись возможности хирургических вмешательств на них. Г. Вирсунг (1600 - 1647) описал главный панкреатический проток (вирсунгов проток). В 1743 г. Ж. Пети вскрыл у трех больных абсцессы стенки живота, вызванные деструктивным острым холециститом (один из них выздоровел).

Большой вклад в изучение рассматриваемой проблемы внесли Д.Санторини, Д. Морганье, М. Мальпиги, Р. Одди. В эксперименте на собаках Herlin в 1767 г. произвел холецистэктомию и доказал возможность подобного вмешательства.

В 1867 г. в США Д. Гоббс первым произвел холецистостомию у женщины по поводу водянки желчного пузыря. О результатах своей операции он сообщил в 1868 г. в журнале «Trans, of the Indiana State med. Soc». Автор продемонстрировал довольно простой способ ликвидации гипертензии в желчном пузыре путем подшивания вскрытых стенок пузыря к кожной ране. Эту дату историки медицины считают датой рождения хирургии желчевыводящих протоков. В Европе подобная операция была выполнена Мохером и Симсом в 1878 г.

Год же 1882-й явился переломным моментом в развитии хирургии желчных путей. В 1885 г. Л. Тейт уже представил 14 наблюдений холецистэктомии с одним летальным исходом. Затем последовали серии операций Кюммеля, Керра и др. Это был период внедрения холецистэктомии в хирургическую практику.

В России, как, впрочем, и во всем мире, к концу XIX века оперативные вмешательства на желчном пузыре были единичными. Причиной такого вмешательства являлись исключительно острые состояния, связанные с непроходимостью пузырного или общего желчного протока. Это определялось невозможностью ранней диагностики заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, а также отсутствием единого мнения о патогенезе и общей тактике в отношении заболеваний желчного пузыря. Лечением желчнокаменной болезни занимались терапевты, прибегая к помощи хирургов, когда уже все методы лечения были испробованы, а болезнь принимала хроническое течение и крайнюю степень тяжести. Да и сами хирурги рекомендовали браться за скальпель только тогда, когда все виды фармакологического воздействия окажутся бессильными.

Некоторые врачи предлагали даже такой метод лечения при наличии желчных камней и гипертензии в желчном пузыре, как выдавливание их из желчного пузыря с помощью давящих повязок.

Больным производили операцию, как правило, по экстренным показаниям при остром расширении желчного пузыря. Соответственно самой распространенной операцией в то время была холецистостомия, заключавшаяся в наложении желчного свища, выходящего на кожу передней брюшной стенки, через него достигались опорожнение желчного пузыря и декомпрессия желчных протоков. Если это было возможно, то через холецистостому извлекались камни.

Операция, значительно облегчая состояние больного, но очень часто предопределяла существование долго незаживающих свищей, так как непроходимость желчных протоков во время вмешательства зачастую не устранялась. Свищ отрицательно сказывался на общем состоянии и качестве жизни больного вследствие постоянной и массивной потери жидкости, что препятствовало полноценной перевариванию пищи в желудочно-кишечном тракте, вызывало постоянную мацерацию кожи. Все это заставляло прибегать к операциям, направленным на закрытие свища, которые, во-первых, не всегда были удачными, во-вторых, не гарантировали от рецидива острых состояний. Эти обстоятельства заставляли искать новые, более удобные пути сброса желчи из желчного пузыря.

Отечественные хирурги своевременно оценили важность холецистэктомии как основной операции в лечении желчнокаменной болезни. Но утверждение ее протекало не совсем гладко. Первая холецистэктомия в России произведена Ю.Ф. Коссинским в 1886 г. (больная умерла). Затем А.Н. Матляновский (1889), А.Р. Вернер (1892), А.Ф. Каблуков (1895), А.А. Троянов (1897), П.И. Дьяконов (1898) также начали выполнять холецистэктомию.

Теоретические предпосылки для проведения холецистэктомии в лечении желчнокаменной болезни сформулированы известным русским терапевтом С.П. Боткиным. Важное значение он придавал диагностике этого заболевания.

Однако такие хирурги с мировым именем, как П.А. Герцен (1903) и С.П. Федоров, сначала отнеслись к этой операции довольно сдержанно.

В 1902 г. выходит статья П.А. Герцена «О технике cholecystoenterostomiae». Автор первым из отечественных хирургов задумывается о преимуществах холецистоэнтеростомии перед холецистэктомией, становящейся благодаря работам Kehr все популярнее за рубежами России. Сравнивая два этих метода как наиболее рациональные в лечении желчнокаменной болезни, автор, однако, отдает предпочтение холецистоэнтеростомии. Отдаленные результаты все еще редкой в то время холецистэктомии были изучены недостаточно. П.А. Герцен признавал, что существует страх перед осложнениями в виде рубцовых сужений желчевыводящих протоков. В своей статье П.А. Герцен предложил способ ликвидации повышенного внутрикишечного давления и связанных с ним осложнений со стороны пузырно-кишечного соустья наложение энтероанастомоза.

Но уже на IX съезде российских хирургов (1909) Федоров утверждал, что холецистэктомию следует рассматривать как будущую перспективу развития хирургии. А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, А.В. Мартынов, И.И. Греков, Б.К. Финкильштейн, И.Г. Руфанов явились активными пропагандистами этой операции. П.С. Иконников, Н.М. Волкович расширяют круг показаний к холецистэктомии.

Немецкие хирурги Riedel, Kerte, Kehr, французские Terier, Gosset, Quenu, швейцарские Courvoisier, Kocher, английские Mayo-Robson, Deaver, американские братья Ch. и W.Mayo стали активными сторонниками внедрения в практику холецистэктомии.

Достаточно сказать, что в 1923 г., по данным Enderlen, Hotr, в мире было проведено около 12 000 холецистэктомий. Холецистэктомия послужила толчком к выполнению и других операций на желчевыводящих путях (холецистэктомия, билиодигестивные анастомозы, наружное дренирование желчных путей, папиллосфинктеротомия и др.).

Период внедрения холецистэктомии в практику затянулся до 50-х годов нашего века. Операция была признана всеми хирургами, хотя остались неясными показания к ней, не были отработаны основные тактические аспекты этой проблемы.

С 1950 - 1960 гг. начинается современный этап развития хирургии желчевыводящих путей, когда основным компонентом хирургических вмешательств (почти 95 - 98 %) стала холецистэктомия.

А.А. Робинсон, С.С. Юдин, Б.В. Петровский, А.В. Вишневский, А.Т. Лидский, Ф.Г, Углов, В.И. Стручков, А.Н. Бакулев, А.Д. Очкин, П.Н. Напалков, А.В. Смирнов, Е.В. Смирнов, И.М. Тальман, Г.Г. Караванов, В.В. Виноградов явились родоначальниками ряда направлений в современной хирургии желчевыводящих путей. Отражением этого этапа развития стал VII пленум Всесоюзного научного общества хирургов, который состоялся в Ленинграде в 1956 г. На нем были решены многие кардинальные вопросы: необходимость лечения осложненного холецистита в хирургических стационарах, выбор холецистэктомии как радикального лечения при желчнокаменной болезни, необходимость раннего хирургического вмешательства; выработана рациональная хирургическая тактика острого холецистита и др.

8. ИСТОРИЯ РОССИЙСКОЙ ХИРУРГИИ

Российская хирургия развивалась на огромных просторах, на фоне войн и революций, связей с заграницей. Первые письменные свидетельства о медицине в Киевской Руси относятся к VIII-IX в. При княжеских дворах были больницы. В летописях упоминается врач Иоанн Смер, учившийся в Греции, балканских странах, Египте. С принятием христианства расширились связи с Грецией, начали образовываться монастыри. Известно, что инвалиды и больные лечились в Киево-Печерском и Переяславском монастырях. Наиболее образованные врачи занимались лечебной практикой в Киеве, например, Петр Сирианин (XI в.).

В течение всего XII в. широкой известностью пользовался труд «Мази» - медицинская энциклопедия того времени. Его написала внучка Владимира Мономаха Евпраксия, жена византийского императора Алексея Комнина. Россия спасла народы Европы от татаромонголов. Жертвой явился прогресс врачебного дела. Ни одного письменного свидетельства о медицинской помощи того времени нет. Хирургическую помощь оказывали костоправы. До XVII века подготовка врачей носила ремесленный характер (мастер-подмастерье). Войны "Смутного времени" требовали создания армии. Поэтому были предприняты первые попытки школьной подготовки медицинских кадров. Образовано центральное медицинское учреждение - Аптекарский приказ. В 1654 г. было организовано обучение сразу 30 лекарских учеников, набранных из стрельцов. Первый выпуск лекарей состоялся в 1660 г. Русский лекарь был непременно хирургом, при возведении в лекарское звание он получал набор хирургических инструментов. Русские лекари были опытнее иностранных лекарей-практиков, а иногда и докторов, поступавших на русскую службу ради хорошего заработка.

Во время сражений врачи находились возле шатра командующего и получали приказания, кому и где оказывать помощь. Уже в то время русские лекари уделяли большое внимание оказанию врачебной помощи при ранениях (перевязка ран, наложение лубков при повреждениях костей, удаление пуль, костных секвестров при остеомиелите и пр.). Военным лекарям приходилось делать ампутации; в лекарских наборах того времени имелись разного размера пилы и другие инструменты, нужные для этой операции. Некоторые врачи "выводили" камни мочевого пузыря. Тогда получили известность приемные покои для раненых, организованные монахами в 1609 г. в Троице-Сергиевском, а затем и в других монастырях-крепостях. Помощь оказывалась не только лекарями-монахами, но и войсковыми врачами, бесплатно. Создавались подобия временных военных госпиталей. В 1682 году в Москве была открыта первая больница для населения, в 1706 году - военный госпиталь (ныне - Главный военный госпиталь имени Н.Н.Бурденко) с лекарской школой, во главе которых был Н.Бидлоо. Технику хирургических операций он преподавал на трупах и по собственному анатомическому атласу.

Все действия врачей записывали в так называемые «Сказки», в которых излагали причины, характер и прогноз заболевания, а также указывали способы лечения больных. В первой четверти XVIII века было открыто 10 госпиталей с лекарскими школами и 500 лазаретов. С 1733 года лекарские школы стали именоваться медико-хирургическими школами. Преподавание в них чаще всего велось не на русском, не на латинском, а на немецком языке. В 1755 году по инициативе М.В.Ломоносова был открыт Московский университет, а в нем медицинский факультет. С 1795 года преподавание стало вестись только на русском языке. В 1798 году была открыта Петербургская медико-хирургическая академия (ныне Военно-медицинская академия). В 1804 г. были открыты университеты в Харькове и Казани, в 1841 г. - в Киеве (с медицинскими факультетами). Были построены существующие до сих пор крупнейшие больницы: Екатерининская в Москве (1775), Обуховская (1784) и Мариинская (1804) в Санкт-Петербурге.

Первым русским профессором хирургии считается И.Ф.Буш - автор первого русского руководства по хирургии (1807). Его ученик, И.В.Буяльский, превзошел своего учителя и был известен операциями по перевязке крупных сосудов и по поводу аневризм, издал анатомический атлас. В 1833 году он применил доступ к малому тазу через запирательное отверстие. Другой ученик Буша - Х.Х.Саломон издал первое русское руководство по оперативной хирургии (1840) на русском языке. Гением российской хирургии является Николай Иванович Пирогов (1810-1881). Создатель "ледяной анатомии", писатель и "академический преподаватель", он был выдающимся организатором военно-полевой хирургии, разработал сортировку, использовал гипсовую повязку, создал госпитальные хирургические клиники, кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии, гистологии, патологической анатомии. Первый в мире, в 1847 году, он применил эфирный наркоз на поле боя, использовал труд медицинских сестер для оказания помощи раненым в боевых условиях, сопровождения и ухода за ними в пути.

После отмены крепостного права в России (1861) начался рост промышленности и железных дорог. При заводах и фабриках, управлениях железных дорог стали устраиваться больницы. В 1864 году правительство издало закон о земских учреждениях. Хирургия стала развиваться не только в столичных, но и в провинциальных городах. Наиболее известен из земских хирургов С.И.Спасокукоцкий, один из основоположников грудной хирургии в России. В 1868 году впервые появились работы о применении антисептики в хирургии (П.П.Пелехин, И.В.Бурцев). Внедрение антисептики и асептики в российских больницах связано с деятельностью Н.В.Склифосовского, К.К.Рейера, С.П.Коломнина, М.С.Субботина, М.Я.Преображенского. Развитие антисептики и асептики дало мощный толчок развитию брюшной хирургии. Стали организовываться научные хирургические общества и издаваться журналы.

Московское хирургическое общество было создано в 1873 году и было вторым в мире после Парижского (1853). Хирургическое общество Пирогова было основано в Санкт-Петербурге (1881). Широко известен «Вестник хирургии имени И.И.Грекова». Заслуга в издании этого журнала (1885) принадлежит Н.А. Вельяминову, который в течение многих лет вкладывал в издание собственные деньги, а затем И.И.Грекову. В Петербурге открыт Институт усовершенствования врачей (1885). Значительными событиями были съезды хирургов. Председателем первого из них был избран Н.В.Склифосовский. Огромные школы хирургов создали А.А.Бобров, П.И.Дьяконов, С.П.Федоров. Последний создал отечественную школу урологии и желчной хирургии. Его лучшим учеником стал В.А. Опель, основоположник военно-полевой, эндокринной, сосудистой хирургии. Ученик В.А. Опеля Н.Н.Петров считается основоположником российской онкологии. Родоначальником московской школы онкологов является П.А.Герцен.

В период советской власти хирургия стала более организованной, стали развиваться центры хирургии в республиках и областях (Г.А. Елизаров, А.Т. Лидский, В.М. Маш, В.И.Разумовский). Организация скорой хирургической помощи, травматологии, нейрохирургии того времени до сих пор считается образцовой. Было организованы специализированные научно-исследовательские институты. Ими руководили И.И. Джанелидзе, Р.Р.Вреден, А.Л.Поленов, и др. Издавался общероссийский журнал "Хирургия" (1925). В годы Великой Отечественной войны проявился талант Н.Н.Бурденко, А.В.Вишневского, Н.Н.Еланского, И.С.Колесникова, П.Н. Напалков, В.Н.Шамова. После войны бурно развивалась хирургия желудка и пищевода (А.Г.Савиных, С.С.Юдин), грудная хирургия (А.Н.Бакулев, А.А.Вишневский, В.И.Колесов, Б.Э. Линберг, П.А.Куприянов, Е.Н.Мешалкин, М.И.Перельман, Б.В.Петровский, Ф.Г.Углов), гнойная хирургия (В.Ф. Войно-Ясенецкий), хирургия толстой кишки (А.М. Аминов, А.Н.Рыжих), детская хирургия (Г.А. Бакиров, Ю.Ф.Исаков, Я. Донецкий). Предложены аппараты для сшивания органов, искусственного кровообращения (С.С. Брюхоненко, В.П. Демидов). В настоящее время в России происходят события, равные новой революции. Министр здравоохранения сейчас хирург Ю.Л.Шевченко, главный хирург России В.Д.Федоров. Хирургия продолжает развиваться. Особенное развитие получили микрохирургия, пересадка органов (почки, сердца, печени), малоинвазивная хирургия (лапаро- и торакоскопические операции), хирургия сердца и сосудов. Продолжают издаваться хирургические журналы. Работают хирургические общества и Ассоциации хирургов, регулярно публикующие свои труды.

9. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ

Врачебная этика - это совокупность норм поведения и морали медицинских работников. В начале 19 века английский философ Бентам термином «деонтология» определил науку о поведении человека любой профессии. Для каждой профессии есть свои деонтологические нормы. Деонтология происходит от двух греческих корней: deon-должное, logos-учение. Таким образом, хирургическая деонтология - это учение о должном, это правила поведения врачей и медицинского персонала, это долг медицинских работников перед больными. Впервые основной деонтологический принцип сформулировал Гиппократ: «Должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу». Основные деонтологические принципы сформулированы в клятве Гиппократа.

  Работа в хирургическом отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему. Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным, внимательным, не допускать панибратства. Врач должен быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неосторожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия - боязнь заболевания раком. К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаев приходится скрыть от больного его истинное заболевание, например рак. Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными. Есть правило: «Слово лечит, но слово может и калечить». Врачебная тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз. С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения - это болезненное состояние, обусловленное деятельностью медицинского работника. Если человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить, что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Многие из вас наверно испытали это даже на себе. Будучи студентами, мы находили много симптомов тех болезней, которые изучали. Например, при изучении заболеваний сосудов многие у себя находили симптомы облитерирующего эндартериита. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней.

К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так, к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др. К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача.

Хирург, в своей работе не должен замыкаться в себе. Хирургия более чем другая отрасль медицины является коллегиальной. Хирург должен не гнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего. При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции хирург должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время операции. Если во время операции хирург сталкивается с непредвиденной ситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе операции.

10. АППАРАТ ИЛИЗАРОВА - ЭТО НЕ СТРАШНО!

Модель аппарата доктора Илизарова состоит из четырех стержней, которые соединяют два кольца, в кольцах туго натянуты перекрещенные спицы. Как все просто! И как все сложно! Огромный комплекс - Курганский научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии - вырос, в сущности, для изучения возможностей этого простенького аппарата для разработки внедрения в практику и творческого развития нового метода лечения тяжелейших недугов, которые учатся и часто умеют побеждать опять-таки с помощью не так уж и хитроумно соединенных воедино металлических колец и спиц.

Кости - единственные твердые образования в теле человека. И логика, опыт услужливо подсказывали, что относиться к костям следует соответственно, как к чему-то отвердевшему раз и навсегда, даже прилагательное придумали - окостеневший - отвердевший, значит, навечно.

А ну как произошло несчастье: человек попал в аварию или просто оступился, неудачно упал... сломалась кость. Уповай тогда лишь на то, чтобы простеньким оказался перелом, ничто не осложняло капризного процесса сращения отломков. Закуют их в гипсовый панцирь, помучаешься несколько недель, глядишь - все обойдется. Но кости срастались далеко не всегда. Есть такой закон, иронично названный «законом бутерброда». Согласно ему этот самый искомый бутерброд, если упадет со стола, то обязательно маслом вниз. Попадая под действие сего закона, кости тоже имеют обыкновение ломаться в самых неудобных, с точки зрения хирурга-травматолога, местах. И тогда трагедия: не срастается кость.

Чего только не напридумывали костоправы за многовековую историю медицины. Еще древние египтяне делали повязку из пальмовых листьев, потом изобрели гипсовые повязки. Была целая эра внутрикостного остеосинтеза - вгоняли внутрь сломанной кости спицы, штыри. Пробовали скреплять проволокой, металлическими лентами, пластинками и винтами. Распинали больных на постели с помощью целой системы хитроумных, прямо скажем, приспособлений для скелетного натяжения, удерживая руку или ногу в многонедельной неподвижности солидными грузами. Но полного успеха не достигали: меткая и жесткая фиксация отломков не обеспечивалась.

Выход нашел врач Гавриил Абрамович Илизаров. Теперь в институте любят рассказывать, как он в далекой сельской больнице экспериментировал с обычными вязальными спицами, крепя ими, то ли сломанный черенок лопаты, то ли оглобли и дугу, то ли тележное колесо. Не в этом суть. Сломанные кости, проткнутые металлическими спицами под углом девяносто градусов, которые туго натягивались и закреплялись в двух кольцах, соединенных, в свою очередь, четырьмя стержнями, фиксировали отломки настолько прочно, что больного можно было поднять с постели на второй-третий день после операции. Кстати, весьма несложной операции. Конечно, когда тебе протыкают кость спицей - удовольствие небольшое, но... вспомните хирургические ланцеты, разрезы в полбедра, загнанный внутрь кости штырь и... выберите из двух зол. Главное, пациент мог ходить. Начинали работать мышцы, нормально функционировало кровообращение. Да еще учтите такие немаловажные факторы, как тонус, настроение. В общем, результаты поразили самого автора изобретения. Больные вылечивались в два, а то и в три раза быстрее.

Да, да. Теперь в Кургане это самое обычное явление, когда больного, сломавшего ногу или руку, выписывают здоровым и трудоспособным уже в конце третьей недели. Лабораторные анализы подтверждают, что кость срастается на пятые сутки, а через три недели выдерживает нагрузку на разрыв свыше двухсот килограммов. Вот что такое компрессионный метод! Напомним, что компрессия - это сжатие. Аппарат Илизарова намертво сжимает отломки кости - отсюда и название метода.

Остановись Илизаров на этом - все равно его имя вошло бы в историю мировой медицины. Тысячам больных он возвратил счастье, - а что такое счастье уметь нормально ходить, бегать, поймет по-настоящему страдающий годами хромотой человек, от которого отказались уже все врачи, опустив в бессилии руки. Возвратил с помощью принципиально нового метода - впервые в мировой практике найденного способа жестко фиксировать кость. Но он пошел дальше. Рядом с термином «компрессия» (сжатие) появился второй «дистракция» (растяжение). И перевернулись взгляды на живую кость как на нечто окостеневшее. Конструкция аппарата позволяла постепенно растягивать отломки, потихонечку, не больше миллиметра в сутки, отдалять их друг от друга. Пространство между ними заполнялось костным регенератом, регенерат превращался в обычную костную ткань. Кость росла.

Причем ее регенерационные возможности оказались лучше, чем у большинства других тканей человеческого организма. Вспомните, даже на коже остается шрам после глубокого пореза. Новую же костную ткань способен отличить от старой лишь гистологический анализ. До полуметра удлиняют в Курганском институте укороченные ноги. Метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволяет устранять многочисленные врожденные дефекты конечностей. Причем в большинстве случаев делается это бескровно, то есть без оперативного вмешательства. Хирург-травматолог превратился, по существу, в скульптора. В скульптора человеческого скелета. А поскольку мягкие ткани всегда подтягиваются в росте вслед за костью (вспомните народное: была бы кость цела, а мясо нарастет), то и в скульптора человеческого тела.

Естественно, здесь описана лишь схема. На практике все сложнее. На практике встречаются тонкости. Для того и появился крупный научно-исследовательский институт, чтобы раскрыть на базе существующего метода те возможности аппарата, которые мы еще не знаем. Чтобы усовершенствовать сам аппарат, чтобы провести тонкие биохимические, гистологические, радиологические исследования процессов, которые возникают в измененном по велению врачей скелете живого человека. И еще появились ученики.

Несмотря на то, что темп и нагрузки в работе, предложенные Гавриилом Абрамовичем Илизаровым, выдерживают далеко не все, учеников множество. Их обычный путь в Курган - услышали, вначале приняли за чудеса, приехали, чтобы узнать подробности, увлеклись и остались. Это общее у всех. Разница может быть в другом: кто-то приехал в Курган студентом, кто-то дипломированным врачом, кто-то кандидатом или доктором медицинских наук. Идет время. У учеников Илизарова появляются свои ученики.

Работа эта поистине грандиозна. Представьте, сколько у человека костей, косточек, суставов, сколькими способами они могут быть повреждены, сколько различных осложнений встречается в ходе процесса лечения, насколько по-разному эти осложнения протекают. А сколь хитроумна природа, наделяя человека врожденными дефектами. И за каждой патологией - конкретная человеческая трагедия. И всегда надо найти свой, самый оптимальный и самый удобный, самый эффективный способ лечения, самую подходящую модель аппарата, разработать наиболее доступную методику его наложения. Такую, чтобы ее по силам было применить в любой клинике любому врачу.

Теперешние модификации аппарата и похожи и не похожи на ту, самую первую, модель. Думая о массовом применении своего изобретения, Илизаров унифицировал его узлы. Аппарат чем-то напоминает детский конструктор, в котором, как все помнят, из небольшого количества деталей можно собрать множество предметов. Множество разновидностей аппарата Илизарова также можно собрать из весьма ограниченного числа деталей. Такую разновидность, которая лучше всего подходит для данного конкретного случая. Главное - думай. Это, пожалуй, единственный путь в борьбе с тем разнообразием неприятностей, которые, к сожалению, достаются на долю больных. Думай - и конструируй прямо за операционным столом. Вот почему Илизаров вполне резонно считает, что студент, выбравший специальностью травматологию, должен еще в вузе пройти специальный курс механики, овладеть конструкторскими навыками.

И уж конечно, в Курганском НИИ налажено содружество с конструкторами. Вернее, конструкторы - полноправные соавторы в общей работе. Один из лауреатов премии Ленинского комсомола Александр Предеин занимается конструкторскими разработками и усовершенствованием деталей и узлов аппарата. Именно за его кульманом обретали первые очертания дуги с повышенной жесткостью, рождались различные устройства, позволяющие быстрее монтировать аппарат во время его наложения, контролировать усилия, возникающие в конструкции, повысить надежность фиксации спиц.

Другой лауреат - Геннадий Шевченко тоже по специальности конструктор. Ему принадлежит идея использовать спицы в качестве исследовательских приборов. С помощью датчика впервые в мировой практике появилась возможность объективно оценить температуру, возникающую при сверлении живой кости, дать конкретные рекомендации наиболее приемлемых режимов проведения спиц через кости и мягкие ткани. Геннадий предложил также новую форму заточки спицы. Все это сократило количество осложнений.

Усовершенствование конструкции аппарата - одно из направлений поиска, ведущегося в Кургане. Другое - теоретическое обоснование тех изменений, которые идут в организме при такой непростой его перестройке. Один из теоретиков, биолог Людмила Палиенко, исследует самую глубинную сторону процесса восстановления клетки. Каковы источники регенерации костной ткани? Где заложены резервы этих источников? Как ведут себя исходные клетки, из которых в дальнейшем образуется костная ткань в тех или иных условиях? Чем можно стимулировать регенерационный процесс? А если он осложнен воспалением? Почему возникло воспаление? Да и где, в конце концов, предел? То есть, до каких пор можно все-таки удлинять кость? Круг этих, казалось бы, чисто теоретических вопросов дает уже практический выход. Хирурги учитывают рекомендации Людмилы при разработке новых методик.

Цель лечения у травматолога или ортопеда не только удлинить или исправить конечность. Цель - вернуть человеку способность нормально и красиво ходить; «проведя оптимальную реконструкцию скелета, восстановить опорную функцию, нормализовать мышечную активность и периферическое кровообращение», как говорят врачи. Уже по одному перечислению видно, сколь непроста задача. Тем более что больных, много лет бывших инвалидами, учить ходить приходится, по существу, заново.

Физиолог Алексей Шеин предложил ряд новаторских методик исследования нервно-мышечного аппарата, создал математический аппарат для анализа данных, разработал программы для обработки их на электронно-вычислительной машине. Все это позволяет своевременно корректировать объем и тактику лечебно-физкультурных и физиотерапевтических процедур. Или, говоря проще, благодаря работам Алексея Шеина обучение ведется под строгим и объективным контролем приборов.

Несколько лет назад любое сообщение, приходящее из Кургана, воспринималось как чудо: работает где-то в Сибири маг, волшебник, ставит на ноги неизлечимых больных. Сегодня заслуги лауреата Ленинской премии профессора Илизарова общепризнанны. Не магом, не волшебником оказался доктор из сельской больницы, а главой самого перспективного направления в травматологии и ортопедии, автором метода, применяя который по силам получать результаты, еще вчера казавшиеся чудесами. Метод надо передать в надежные руки. Людям, умеющим не только перенять сумму накопленных приемов, но и способным развить его, найти новые точки приложения.

Хирург Геннадий Сушко один из тех, кто существенно расширил сферу применения чрескостного компрессионно-дистракционного метода. Дело в том, что анатомические особенности строения ключицы и окружающих ее органов и тканей не позволяли применять аппараты, имеющиеся в институте. Г. Сушко в соавторстве с Г. Илизаровым предложил свою конструкцию для лечения сложных переломов ключицы. Достигнуты отличные результаты. Уже разработана документация для серийного производства аппарата Сушко - Илизарова.

Лечением детей с врожденным отсутствием малоберцовой кости занимается хирург Анна Аранович. Патология эта встречается нечасто. Но когда встречается... как без содрогания смотреть в глаза детям, которые с трудом передвигаются на громоздкой ортопедической обуви. Анне удалось разработать методику лечения этих из ряда вон выходящих ошибок природы, причем щадящую, бескровную методику. Аппарат постепенно вытягивает маленькие, хрупкие ножки, исправляет их кривизну, формирует стопу. Ребенок учится ходить, бегать и... одновременно учится смеяться, радоваться, жить нормальной жизнью.

Не менее сложными случаями, но уже среди взрослых, занимаются хирурги Валерий Голиков и Арнольд Попков. Первый специализируется по особо сложным переломам бедренной кости, второй - когда требуется удлинить бедро и одновременно избавить человека от патологии тазобедренного сустава. Эти операции удаются пока немногим ортопедам-травматологам. И Валерий, и Арнольд разработали доступные для обычных клиник схемы наложения аппаратов Илизарова, причем предложенная методика с помощью датчиков позволяет, строго контролировать каждый этап процесса лечения.

Институт профессора Илизарова оснащен по последнему слову медицинской науки и техники. Но не сложнейшие приборы поражают больше всего, а... кабинет лечебной физкультуры, где больные занимаются у зеркал во всю стену. Ну, никак не укладывается в голове этот контраст: самые тяжелые случаи хромоты и этот, прямо-таки репетиционный балетный зал.

Но на поверку никакого контраста нет. Принцип Илизарова не «подлатать» больного, чтобы хоть как-нибудь передвигался (а ведь учитывая, что здесь сталкиваются в основном с особо сложными патологиями, многие согласны и на это), а стопроцентное здоровье и... красивая походка. Для косметических целей часто необходимо утолщение кости. Именно в этой области работает хирург-экспериментатор Наталья Петровская. И в институте могут теперь сказать больным: «Ходите вы нормально, но вот одно бедро потоньше другого. Давайте уж лечиться до полного выздоровления». До полного выздоровления!

НЕЙРОХИРУРГИЯ

Вообще обо всём выше сказанном мне хочется сказать, что хирургия в общем и целом - огромный пласт научных открытий и внедрений в развитие общей медицины. Но все, же своё внимание хотелось бы остановить на нейрохирургии.

Нейрохирургия, клиническая дисциплина, изучающая нервные болезни, лечение которых осуществляется преимущественно хирургическими методами. Теоретическая основа нейрохирургии -- неврология. Разделы нейрохирургии: нейроонкология, нейротравматология, нейроангиология, хирургия последствий и осложнений инфекционно-воспалительных процессов и врождённых пороков развития центральной нервной системы, стереотаксическая нейрохирургия («метод стереотаксии»), хирургия эпилепсии и неутолимых болей и др.

Нейрохирургия как самостоятельная дисциплина выделилась в начале XX века, чему предшествовали длительные поиски и попытки операций на головном и спинном мозге. Первая нейрохирургическая операция -- трепанация черепа -- производилась ещё в каменном, веке, однако только в конце XIX в. применение антисептики, асептики, наркоза позволило систематически проводить нейрохирургические вмешательства (английские хирурги У. Макъюэн, В. Хорсли и др.; в России -- начиная с Н. Н. Пирогова). В 1898 В. М. Бехтерев открыл при клинике нервных и психических болезней Военно-медицинской академии отделение нейрохирургии; в 1912 его ученик Л. М. Пуссеп организовал в Петербурге специальную клинику нейрохирургии, что предопределило успехи хирургического лечения опухолей и некоторых других заболеваний головного мозга. В развитие зарубежной нейрохирургии в 1-й половине XX в. наибольший вклад внесла научно-практическая деятельность американских нейрохирургов Х. У. Кушинга и У. Данди, основоположника французской нейрохирургии Т. де Мартеля и др.

Ведущие современные зарубежные нейрохирурги: У. Г. Пенфилд (Канада), П. Бюси, А. Уокер (США), Н. Дотт (Великобритания), М. Давид, Ж. Гийо (Франция), Э. Буш (Дания), Х. Оливекрона (Швеция), А. Асенхо (Чили) и др.

Быстрое развитие нейрохирургии в СССР связано с созданием специальных научно-исследовательских учреждений. В 1926 в Ленинграде по инициативе С. П. Федорова и А. Г. Молоткова был организован первый в мире институт хирургической невропатологии. В 1929 Н. Н. Бурденко и В. В. Крамер открыли в Москве на базе рентгеновского института нейрохирургическую клинику; в 1934 она реорганизована в институт нейрохирургии (с 1944 года «Институт нейрохирургии АМН СССР»). Впервые примененный в институте принцип комплексности исследования и лечения стал определяющим в развитии советской школы нейрохирургов. В 1938 в Ленинграде возник институт нейрохирургии в результате слияния института хирургической невропатологии и нейрохирургической клиники, руководимой А. Л. Поленовым. С созданием московского и ленинградского институтов формируется единая советская нейрохирургическая школа, внёсшая большой вклад в теорию и практику нейрохирургии.

В 30-х гг. советская нейрохирургия окончательно оформилась в самостоятельную научно-практическую клиническую дисциплину. Это позволило организовать успешную квалифицированную нейрохирургическую помощь сотням тысяч раненых в годы Великой Отечественной войны 1941-- 45, когда вся практическая деятельность и научно-исследовательская работа нейрохирургов были посвящены проблемам открытой и закрытой черепно-мозговой травмы, повреждениям позвоночника и спинного мозга, периферической нервной системы. В 1950 в Киеве по инициативе А. И. Арутюнова был создан третий в СССР институт нейрохирургии.

Специализированная сеть нейрохирургических учреждений позволила значительно улучшить результаты лечения опухолей головного мозга, врождённых пороков и воспалительных заболеваний центральной нервной системы, создать новые разделы нейрохирургии. Нейроангиология -- хирургию сосудов головного и спинного мозга и стереотаксис, чему способствовали успехи неврологии: нейрохирургическая операционная превратилась также и в физиологическую лабораторию, где исследуют общие и частные закономерности функциональных связей коры, подкорковых образований и стволовых отделов мозга, проблемы центральной регуляции функций внутренних органов и т.д. Особенно перспективно новое направление -- изучение физиологии и патологии мозгового кровообращения и энергетического обмена мозга. Важную роль сыграли развитие оперативной техники и совершенствование диагностики. Разработка рациональных доступов к определённым отделам мозга, внедрение электрохирургии, использование препаратов и методов, позволяющих снижать внутричерепное давление, прежде всего рентгеноконтрастных методов, наибольшее значение среди которых имеет ангиография; её модификации -- направленная катетеризационная, селективная, тотальная и др. -- предопределили быстрое и точное диагностирование разнообразной патологии. Особое значение имело внедрение в практику нейрохирургии современных методов обезболивания и реанимации, что позволило управлять жизненно важными функциями организма во время и после нейрохирургических вмешательств. Перспективно применение методов внутрисосудистой хирургии и микрохирургии.

Успехи, достигнутые во всех разделах нейрохирургии, позволили расширить применение радикальных вмешательств и одновременно в несколько раз уменьшить послеоперационную летальность. Дальнейшее использование в нейрохирургии достижений физики, электроники, кибернетики, радиологии и других естественных наук позволит успешно лечить глиальные опухоли, тяжёлые черепно-мозговые травмы, эпилепсию. Достижения нейрохирургии в изучении сложнейших функций центральной нервной системы обогащают пограничные дисциплины -- невропатологию, психиатрию, нейрофизиологию, психологию и др.

Нейрохирургов разных стран объединяет Всемирная федерация нейрохирургических обществ, которая с 1957 один раз в 4 года проводит международные конгрессы (в 1973 -- в Токио). В СССР Всесоюзное общество нейрохирургов создано в 1947. Исследования по проблемам нейрохирургии публикуются в специальных журналах (в СССР "Вопросы нейрохирургии", выходит с 1937; за рубежом нейрохирургические журналы издаются в Чикаго, Штутгарте, Париже; журнал невропатологии, нейрохирургии и психологии издаётся в Лондоне и т.д.) и общемедицинских периодических изданиях.

МЕТОД СТЕРЕОТАКСИИ

Метод стереотаксии, стереотаксис (от стерео... и греч. taxis -- расположение), комплекс приёмов и расчётов, позволяющих по внешнечерепным и внутримозговым ориентирам с большой точностью вводить тонкий инструмент (канюлю, электрод) в глубокие структуры головного или спинного мозга с научными, лечебными или профилактическими целями. Операции на мозге стереоскопическим методом проводятся с использованием специальных аппаратов, направляющих хирургический инструмент в заранее рассчитанную точку глубоких структур мозга. Первый стереотаксический аппарат был создан в 1889 профессором Московского университета Д. Н. Зерновым. Современные стереотаксические аппараты различаются сложностью конструкции, способами фиксации к костям черепа, разными системами координат, но сохраняют основной принцип метода стереоскопии -- сопоставление условной координатной системы мозга с координатной системой стереотаксического прибора.

Внутримозговыми ориентирами, позволяющими определять пространственную локализацию глубоко расположенных структур мозга, служат точки вблизи мозговых желудочков. Введение воздуха или контрастных препаратов делает их видимыми на рентгеновских снимках головы и дает возможность рассчитать координаты искомой структуры. Информация для расчётов содержится в специальных стереотаксических атласах (анатомические атласы мозга человека, отражающие топографические соотношения подкорковых структур и черепа), в которых представлены фотографии срезов "стандартного" мозга, сделанные в трёх плоскостях. Соответствующие углы коррекции направления канюли переносят на транспортиры стереотаксического аппарата и вводят канюлю в заданную точку мозга. Контролируют попадание прибора в эту точку с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП), на экране которого фиксируются все этапы операция. При стереотаксических операциях используют различные методы разрушения (деструкции) подкорковых структур: анодный электролиз (воздействие постоянным током), высокочастотную электрокоагуляцию, введение в мозг радиоактивных изотопов, локальное замораживание жидким азотом. Для локального замораживания подкорковых структур создана специальная аппаратура.

Метод стереотаксии широко применяется в современной нейрофизиологии (в нейрофизиологических экспериментах на животных) для изучения функций глубоких структур мозга. Строго избирательное разрушение мозговых структур, стимуляция их электрическим током или отведение от них биоэлектрических потенциалов способствуют выяснению функционального значения исследуемых структур, существенно расширяют представления о сложных механизмах работы различных отделов мозга. Стереоскопический метод всё шире применяется в нейрохирургии для лечения ряда тяжёлых заболеваний центральной нервной системы человека: паркинсонизма, мышечной дистонии, атетоза, хореоатетоза, хореи Хантингтона, спастической кривошеи, рассеянного склероза, тяжёлых болевых синдромов, эпилепсии, некоторых видов опухолей мозга (в т. ч. опухолей гипофиза) и др., при которых иные методы лечения малоэффективны. Стереотаксические операции, кроме практического лечебного значения, предоставляют уникальную возможность изучения физиологии подкорково-стволовых отделов мозга и становятся одним из основных методов изучения его функций.

КРИОДЕСТРУКЦИЯ

Криодеструкция - метод локального воздействия низких температур с лечебной целью, при котором ткани, подлежащие удалению, подвергаются разрушению (деструкции). Криодеструкция широко применяется при лечении сосудистых образований.

Метод криодеструкции заключается в использовании жидкого азота. Основным его преимуществом можно назвать то, что разрушенная холодом ткань не удаляется, а остается на месте, играя роль своеобразной ''повязки'', покрывающей и защищающей ранку от инфицирования. Заживление криохирургических ран происходит безболезненно. Через некоторое время на месте удаленного образования появляется сухая корочка, под которой постепенно вырастает не рубцовый заменитель эпидермиса, а здоровая ткань. Все это время ранка не нуждается в обработке, а корочку можно даже мочить через несколько часов после операции, что очень удобно, например, при удалении образований с кожи рук. На лице криодеструкцию применяют реже. Дело в том, что этот метод может потребовать повторного проведения процедуры (особенно в случае удаления бородавок), да и сроки отторжения корочки на месте операции несколько дольше, чем при удалении лазером или электрокоагуляцией. Правда, иногда с этими неудобствами стоит примириться ради качества заживления. Чаще всего методом криодеструкции удаляют пигментные пятна, бородавки, кератомы или родинки, не выступающие над поверхностью кожи. Однако свои минусы есть и у этого метода - не всегда удается точно контролировать глубину воздействия. Поэтому не исключена вероятность ожога окружающих тканей, следствием чего может стать рубец. Также существует возможность, что новообразование может быть ликвидировано не полностью, в этом случае потребуется повторная процедура. Эффективность данного метода во многом зависит от технических возможностей учреждения, которое предоставляет услугу.

ВОЗДУШНАЯ КРИОТЕРАПИЯ

Воздушная криотерапия (ВКТ) открыла принципиально новые возможности развития криотерапевтического метода и адаптации методик практически для всех областей медицины. На сегодняшний день воздушная криотерапия единственная технология лечения холодом, которая удовлетворяет основным требованиям, предъявляемым к современной медицинской технике: объективная и субъективная безопасность, простота и надежность управления, непрерывная контролируемая доступность физического фактора (хладагента), достоверные лечебные эффекты.

Первые в мире воздушные криотерапевтические установки появились в Германии в начале 90-х годов XX века. Сейчас они являются стандартом медицинского оборудования лечебных, реабилитационных и лечебно-оздоровительных центров.

Воздушная криотерапия - щадящий консервативный метод лечения. С физической точки зрения это кратковременное воздействие струи сухого холодного воздуха с температурой от -30 до -120°С на покровные ткани тела пациента. Сухой холод обусловливает оптимальное охлаждение, минимизируя риск передозировки, повышая субъективную комфортность и переносимость криопроцедуры.

Воздушная криотерапия как самый физиологичный метод лечения холодом имеет ряд неоспоримых преимуществ:

охлаждающей средой является обычный атмосферный воздух

кратковременность криовоздействия не только исключает возможность обморожений и осложнений, накопленный зарубежный и отечественный клинический опыт доказал универсальность ВКТ. Ее возможности полностью совпадают с клиническими запросами.

воздействие можно дозировать, контролировать и прекратить в любой момент.

кратковременность, безрасходность воздушных криопроцедур обеспечивают несопоставимую с традиционными холодовыми методиками пропускную способность.

Различают локальную и общую воздушную криотерапию.

Общая воздушная криотерапия - кратковременное ( не более 3 минут) экстремальное охлаждение всей поверхности тела пациента ламинарным потоком сухого воздуха с температурой от -60°С до -120°С .

Локальная воздушная криотерапия - охлаждение определенного участка тела воздушным потоком с температурой от - 30°С до -60°С.

ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ

Внедрение в амбулаторную практику новых медицинских технологий позволяет увеличить объем хирургической помощи при оториноларингологических заболеваниях в условиях поликлиники, а применение современных лекарственных препаратов значительно облегчает проведение операций и практически сводит на нет возможность послеоперационных осложнений.

Достижения лазерной медицины многократно приумножают эти возможности, т.к., рассекая ткани, лазерный луч коагулирует кровь на стенках разреза, сокращая кровопотери и реализуя давнюю мечту хирургов - возможность работать в сухом операционном поле при операциях даже на кровенаполненных органах и тканях. Это значительно сокращает время операций. Кроме того, сводятся к минимуму болевые реакции на хирургическое вмешательство и послеоперационный отек. Лазерное воздействие на биоткань дистанционно или раскаленным концом световода в точке контакта дезинфицирует хирургическую рану, резко снижается вероятность послеоперационного заражения (в том числе ВИЧ и гепатитом). Возможность передачи лазерного излучения по тонкому (около 1 мм) оптическому волокну делает лазерный скальпель идеальным инструментом для малоинвазивных эндоскопических операций.

Лазерными скальпелями производят не только разрез и коагуляцию. При определенных режимах работы ими можно испарять участки биоткани, вызывать лазерно-индуцированную релаксацию напряжений в хрящевой ткани - эта возможность положена в основу методики совершенно нового типа операций на хрящах - лазерных хондротермопластик. Кроме того, для лечения ЛОР-заболеваний используются методы силовой лазерной терапии (например, фотодинамическая терапия), которая по своей сути является методом неинвазивной бескровной лазерной хирургии, т.к. ее результат - устранение определенных объемов (обычно опухолевой) биоткани.

Принципиальным моментом, определяющим возможности лазерной хирургии, является выбор длины волны и мощности лазерного излучения, поскольку эти параметры зависят от свойств конкретных биотканей, способных в разной степени поглощать и рассеивать световые волны. Для эндоскопических методик важно еще, чтобы излучение с определенной длиной волны могло передаваться по оптическому световолокну.

В связи с этим до последнего времени в эндоскопической хирургии наиболее востребованными были мощные лазеры на гранате с неодимом (длина волны 1,06 мкм) с волоконным выводом излучения. Однако большая глубина проникновения (до 5-10 мм) лазерного излучения этой длины волны в подлежащие ткани и связанная с этим возможность теплового повреждения тканей делают подобные лазеры опасными для работы в области крупных сосудов и нервных стволов шеи, полости носа, носоглотки и прочее. Проникновение лазерного излучения происходит за счет низких коэффициентов поглощения в воде и гемоглобине. Несколько улучшает ситуацию контактный метод, при котором продукты сгорания в месте контакта световолокна с тканью на короткий промежуток времени создают экран, препятствующий дальнейшему проникновению лазерного излучения.

Поэтому в настоящее время становятся приоритетными лазеры с другими длинами волн, в частности, 0,97 и 1,56 мкм. Первая из них приходится на локальные максимумы поглощения в воде и оксигемоглобине, благодаря чему воздействие излучения на этой длине волны мало зависит от вида биоткани. Вследствие этого получаемый на 0,97 мкм режущий эффект близок к эффекту от воздействия в 2-3 раза более мощного излучения с длинами волн 0,81 или 1,06 мкм. Кроме того, более высокий коэффициент поглощения в тканях снижает риск повреждения лазерным излучением подлежащих органов, что обеспечивает сочетание хорошего режущего и коагулирующего эффектов. Излучение с длиной волны 1,56 мкм характеризуется высоким поглощением в воде и пониженным поглощением в оксигемоглобине, что меняет характер воздействия на биологические ткани и делает излучение наиболее безопасным для глаз.

Полезный эффект в лазерной хирургии, как мы уже отмечали, достигается при использовании не только лазерного разреза, но и лазерного прогрева тканей. Так, нагрев хряща до 70°С вызывает лазерно-индуцированную релаксацию внутренних напряжений, при которой возможно стабильное изменение его формы. На основании этого в Клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова под руководством Ю.М.Овчинникова разработан метод лазерной септохондрокоррекции у взрослых и детей. Метод обеспечивает стойкое изменение формы хряща носовой перегородки в условиях in vivo без выделения его из окружающей ткани и полное сохранение жизнеспособности хряща у 30% оперированных. Частичное восстановление прежней формы хряща наблюдалось у 45,5% больных; у 24,5% положительного эффекта достигнуто не было.

ЭТАПНОСТЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ  БОЛЬНЫМ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

В современной хирургии XXI в. ещё существует множество методов лечения, но мы сегодня говорим о нейрохирургии, и её пациентах.

Согласно действующим стандартам организации медицинской помощи больным с травматическими повреждениями периферических нервов следует выделять  3 этапа:

1. Неотложная помощь

2. Квалифицированная помощь:

Хирургическая помощь - в травматологических пунктах и в стационарах (в общетраматологических, хирургических отделениях, отделениях политравмы); нехирургическая - амбулаторная и стационарная (в раннем и позднем посттравматическом периоде в условиях поликлиники и неврологического или ортопедического отделения стационара).

3. Специализированная помощь (специализированные микрохирургические отделения, нейрохирургические отделения).

На этапе неотложной медицинской помощи больным с травмой периферических нервов стандартом

организации помощи есть срочная транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение (травматологические пункты, хирургические отделения, отделения политравмы). Оптимальным при изолированных повреждениях периферических нервов является госпитализация больного сразу  в специализированное микрохирургическое или нейрохирургическое отделение. Основные мероприятия, проводимые на этапе неотложной медицинской помощи: 1. Осмотр и оценка характера и степени повреждения, в том числе и сочетанных повреждений. 2. Оценка общего состояния пострадавшего. 3. Остановка кровотечения. 4. Иммобилизация поврежденной конечности (конечностей). 5. При наличии показаний - введение обезболивающих, проведение противошоковых и реанимационных мероприятий.

Больным с изолированными закрытыми повреждениями периферических нервов (чаще компрессионно-ишемического или фракционного характера) дальнейшая помощь оказывается в амбулаторных условиях и в неврологическом  или травматологическом отделениях стационара. На догоспитальном этапе необходимо провести: - осмотр, пальпацию конечности; - оценку неврологической симптоматики;

Если при осмотре и пальпации выявлено кровотечение, переломы костей, транспортировку больного в стационар необходимо проводить после остановки кровотечения, наложения асептической повязки и иммобилизации конечности.

Травму периферических нервов, в случае  затруднения с проведением неврологического осмотра, необходимо подозревать в случаях, когда имеются: повреждения магистральных сосудов, мотоциклетная травма (повреждение плечевого сплетения), переломы тазовых костей и ключицы. При значительной локальной боли больному необходимо ввести аналгетики.

Квалифицированная помощь

В непрофильных лечебных учреждениях проводить нейрохирургические вмешательства на периферических нервах нецелесообразно.

В непрофильных лечебных учреждениях необходимо: - исключить сочетанные повреждения; - установить предварительный диагноз; - провести реанимационные и противошоковые мероприятия - предупредить развитие инфекционных осложнений (выполнение первичной хирургической обработки, назначение антибактериальной терапии); - провести вмешательства с целью остановки кровотечения и иммобилизации переломов; - в случае закрытых повреждений периферических нервов и сплетений назначить восстановительное лечение и обеспечить регулярный (не реже 1 раза в 2-4 недели) электромиографический контроль над качеством восстановления функции нервно-мышечного аппарата.

В профильном нейрохирургическом стационаре необходимо транспортировать больных без нарушения дыхания при стабильной гемодинамике. При нарушении дыхания и гемодинамики транспортировать больных можно только в реанимобилях, оборудованных аппаратами ИВЛ в сопровождении реаниматолога.

Специализированная помощь.

В специализированных и нейрохирургических и микрохирургических стационарах необходимо: 1. Произвести детальную оценку неврологического статуса (желательно использовать стандартизированную классификацию повреждения периферической нервной системы и шкалой оценки расстройств чувствительности, движений и болевого синдрома). 2. Определить неврологический уровень поражения периферического нерва и сплетений. 3. Провести электромиографию с целью оценки степени потери функции и детального определения уровня повреждений при закрытых травмах; После обследования необходимо установить диагноз, который бы отображал характер, вид и уровень повреждения, вид и локализацию сопутствующих поражений, неврологическую симптоматику, повреждений. После установления диагноза необходима выработка лечебной тактики.

Оперативное лечение необходимо проводить так быстро, как это позволяет состояние больного. Для предотвращения технических ошибок на этапе хирургического лечения травматических повреждений периферических нервов необходимо наличие ряда причин, без учёта которых хирургическое вмешательство на нервных столбах противопоказано.

Условия оказания помощи при травматических повреждениях периферической нервной системы: 1. Наличие специалиста, который владеет навыками микрохирургической техники с доскональным знанием топографической анатомии периферических нервов, способный обеспечить точную диагностику характера, степени и уровня повреждения нерва. 2. Наличие микрохирургического оборудования; 3. Наличие микрохирургического инструментария, шовного материала, аппаратуры для интраоперационной электродиагностики; 4. Адекватное анестезиологическое обеспечение. В случае открытых повреждений периферических нервов оптимальным является сшивание нерва во время проведения ПХО, если для этого существуют вышеупомянутые условия. При отсутствии этих условий оперативное вмешательство должно быть проведено в кратчайшие сроки (желательно до двух недель или, в крайнем случае, в течение первого месяца после травмы).

С целью более раннего оказания специализированной помощи пострадавшим с открытыми повреждениями периферических нервов при отсутствии  реальной угрозы жизни больного, считается целесообразным обработка раны антисептиками, профилактическое введение антибиотиков в течение первых 6 часов после травмы и, в дальнейшем, проведение операции на периферических нервах в специализированном отделении на протяжении 8-12 часов.

При невозможности оказания специализированной помощи до 8-12 часов, рекомендовано проведение ПХО раны, а в дальнейшем проведение операции на периферических нервах в специализированном отделении после того, как рана зажила.

При закрытых повреждениях целесообразно раннее  направление больных в специализированные лечебные учреждения, проведение интенсивного консервативного восстановительного лечения и постоянного наблюдения в динамике с обязательным ЭНМГ-контролем.

В случае отсутствия признаков восстановления функции нерва, в течение 4-6 недель, или при неэффективном восстановлении на фоне интенсивной восстановительной терапии в течение 3-6 месяцев (в зависимости от клиники и данных электронейрографии) рекомендуется хирургическое вмешательство в специализированном отделении.

При изолированных повреждениях периферических нервов и сплетений, как правило, отсутствуют сложности в постановке диагноза, и качество оказания помощи  зависит от определения оптимальной тактики лечения и его технического обеспечения. Придерживание основных условий при оказании помощи больным с повреждениями ПНС позволяет решить вопрос о хирургическом лечении в оптимальные сроки - первые 14 суток (или даже первые 12 часов) при открытых повреждениях и 1-3 месяца при закрытых повреждениях периферических нервов. При этом наиболее адекватной следует считать помощь в условиях специализированных микрохирургических и нейрохирургических отделениях. Более сложной оказывается ситуация при сочетанных повреждениях периферических нервов. В этом случае  качество оказания помощи больному напрямую зависит от вида повреждения и тяжести состояния больного.

В подавляющем большинстве больных с сочетанными повреждениями периферических нервов (более 90%) общее состояние не требует проведения неотложных мероприятий. Таким образом, возможна полная оценка состояния повреждения периферического нерва и сопутствующих повреждений и разработка оптимальной тактики лечения этих пациентов.

При закрытых переломах костей и вывихах с одновременным повреждением периферического нерва показано: 1. При закрытой репозиции (вправлении) - восстановительная терапия, наблюдение  и ЭНМГ в динамике. В случае  отсутствия признаков восстановления функции нерва (неэффективном восстановлении) при интенсивном восстановительном лечении рекомендованное хирургическое вмешательство в специализированном отделении в сроки 1-3 месяца (в зависимости от клиники и данных электронейромиографии). 2. При  открытой  репозиции (вправлении) показанная  ревизия нерва  во время  операции  с дальнейшей тактикой, зависящей от операционных находок. При этом обеспечение операции должно соответствовать условиям  предоставления помощи больным с повреждениями ПНС, которые изложены выше.

При выпадении (снижении) функции нерва после выполнения ортопедических манипуляций показана ЭНМГ с решением вопроса о хирургическом лечении в сроки до 1-3 месяцев. При повреждениях сухожилий и нервов, оптимальным следует считать одномоментное реконструктивное хирургическое вмешательство с целью восстановления целости указанных анатомических структур. Как правило, тактика ведения этих больных не должна принципиально отличаться от таковой при изолированных открытых повреждениях. При этом срок проведения вмешательства (в специализированном отделении) не должен превышать 14 суток (оптимально 12 часов).

При повреждениях нервов и сосудов также желательно проводить одномоментное реконструктивное хирургическое вмешательство. Больные с таким повреждениями должны быть доставлены в специализированные отделения и прооперированны как можно быстрее, в первую очередь, с целью восстановления нормального кровообращения конечности. Вопрос о вмешательстве на периферических нервах в этом случае должно решаться в зависимости от сложности оперативного вмешательства, его продолжительности и соматического состояния больного.

Сложную, прежде всего в диагностическом плане, группу больных с сочетанными повреждениями периферических нервов представляют пациенты, которые нуждаются в неотложной медпомощи по жизненным показаниям. Это потерпевшие, у которых наряду с повреждениями сплетений и отдельных нервных стволов имеют место повреждения черепа и головного мозга, внутренних органов, магистральных кровеносных сосудов, множественные переломы костей. Еще одной сложной группой пострадавших являются больные с ятрогенными поражениями периферических нервов. Учитывая, что большинство из этих больных нуждаются в неотложной специализированной помощи вследствие возможности развития необратимых изменений в нервных стволах, наряду с профилактическими мероприятиями и обязательной неврологической настороженностью медицинского персонала, целесообразным является обязательное направление этих пациентов в специализированные нейрохирургические учреждения в кратчайшие сроки.

Противопоказания к нейрохирургическому вмешательству при повреждениях периферических нервов:

* шок, нарушение дыхания и сердечнососудистой деятельности;

* развитие инфекционных осложнений в зоне ранения.

* Отсутствие условий для выполнения оперативных вмешательств на периферических нервах.

Абсолютными показаниями к нейрохирургическому вмешательству являются:

* открытые повреждения периферических нервов с полным нарушением функции;

* закрытые повреждения вследствие переломов костей, если выполняется открытая репозиция (необходимо обязательно ревизовать соответствующий нервный ствол);

* инъекционные повреждения периферических нервов агрессивными лекарственными препаратами (хлорид кальция, кордиамин);

* прогрессирующее снижение функции нервного ствола в случае нарастающего отека, или сдаление гематомой. Относительными показаниями к нейрохирургическому вмешательству является:

повреждения периферических нервов, которые сопровождаются частичной утратой их функции;

* инъекционные повреждения периферических нервов неагрессивными лекарственными препаратами;

* эрогенные закрытые повреждения периферических нервов;

* фракционные и другие закрытые травматические повреждения периферических нервов;

повреждение периферических нервов, которые сопровождаются их значительным дефектом (большей частью с целью выполнения реконструктивных ортопедических вмешательств); * повреждение периферических нервов вследствие электротравмы. Хирургическая тактика  Концы поврежденного локтевого нерва Фасцикулярный шов нерва Послеоперационная фиксация конечности

Отдаленный период после сшивания срединного и локтевого нервов - это полное восстановление функции.  Основными требованиями к хирургическому доступу является возможность достаточного осмотра нерва на уровне повреждения в пароксизмальном и дистальном направлениях. Это дает возможность свободно манипулировать на нервном стволе, правильно оценить характер и объем повреждения и выполнить в дальнейшем достаточное по объему вмешательств. Неполноценный или неправильный доступ довольно часто является причиной неправильного выполнения шва нерва и дополнительных повреждений анатомических структур (в том числе и нервных стволов). Оперативный доступ должен быть максимально атравматичным и выполняться с соблюдением закономерностей расположения силовых линий и линий Ленгера и не проводиться непосредственно над проекционной линией нервного ствола. Эти нарушения приводят в дальнейшем к формированию грубых рубцов, которые кроме косметического дефекта служат причиной вторичной компрессии нервного ствола.

При сжатии нервного ствола выполняется невролиз. При нарушении анатомической целости нерва необходимо проводить сшивание, аутопластику или невротизацию нервных стволов (в зависимости от степени и характера поражения). Основными требованиями к шву нервного ствола является максимально точное сопоставление с учетом фасцикулярного строения нерва и отсутствие натяжения (удержание шва нитью 7/0).Детальный неврологический осмотр после вмешательства следует проводить, как минимум, раз в 4 недели. По завершении нейрохирургического лечения больной переводится в отделение реабилитации или неврологии.

ОПУХОЛЬ ГИПОФИЗА.

В нейрохирургии есть множество самых различно специфичных заболеваний: аденома мозжечка остеохондроз, невроз, и др. Все эти болезни сложны по свойму. Мне же хотелось бы обратить Ваше внимание на аденому гипофиза, а особенно на то, как интересно протекает лечение таких пациентов. Операцию по удалению опухоли делают через носовые ходы, не вскрывая черепную коробку.

Общее описание.

Аденомы гипофиза - доброкачественные опухоли из железистой ткани, которая находится в передней доле гипофиза.

Это наиболее часто встречающиеся опухоли, составляющие до 18% всех новообразований головного мозга у взрослых и встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин. 50% всех аденом приходится на возраст 30-50 лет. 95% опухолей гипофиза представляют собой доброкачественные и сравнительно медленно растущие образования. Особая опасность данного вида опухолей вызвана тесным взаимодействием с важнейшими структурами головного мозга. По размерам опухоль разделяют на микроаденомы (в диаметре не более 1 см.) и макроаденомы (более 1 см).

Гипофиз расположен в небольшой костной выемке на основании черепа. Соединяется с головным мозгом посредством ножки, или воронки, гипофиза. Железа лежит сразу же под оптическими нервами, которые несут зрительный импульс от сетчатки глаза к затылочной доле головного мозга. Гипофиз состоит из передней и задней долей. В передней доле вырабатываются следующие гормоны. Это пролактин, который стимулирует образование грудного молока; гормон роста, контролирующий развитие и обмен веществ в организме; тиреотропный гормон, который регулирует метаболизм в щитовидной железе. Также здесь образуется АКТГ, контролирующий функцию надпочечников и синтез кортизола, и гонадотропин-рилизинг-гормон, который отвечает за работу яичников и яичек. В задней доле гипофиза образуется окситоцин, который стимулирует выделение грудного молока и сокращение матки в период родов, и антидиуретический гормон, контролирующий реабсорбцию воды в почках.

Аномальный рост гипофиза обычно связан с разрастанием какого-либо вида клеток его переднего отдела. Иногда гипофиз поражает краниофарингиома, которая образуется из остатков зачаточных клеток, не исчезнувших в процессе развития организма и способных к росту. Также в область гипофиза способны прорастать опухоли оболочек мозга, или менингиомы. Изредка гипофиз поражается метастазами рака других локализаций.

Причины.

Неизвестны, но некоторые типы опухолей могут быть генетически обусловленными.

Признаки и симптомы.

Эндокринные опухоли гипофиза обычно происходят из клеток, вырабатывающих пролактин, гормон роста или АКТГ. При этом возникают симптомы, соответствующие избыточному образованию данных гормонов. Пролактин вызывает образование грудного молока, а также нередко нарушение менструального цикла и бесплодие у женщин. Избыточная секреция гормона роста до окончания периода полового созревания приводит к гигантизму. У взрослых в подобном случае развивается акромегалия, то есть увеличение кистей, стоп, надбровных дуг, а также возможно и языка. Может возникать диабет. При АКТГ-секретирующих опухолях развивается болезнь Кушинга. При этом лицо становится округлым и лунообразным. Отмечается избыточный рост волос, появляются стрии. Легко образуются синяки. У женщин нарушается менструальный цикл, а у мужчин - эректильная функция. Возможно развитие остеопороза и необъяснимых переломов, мышечной слабости.

Краниофарингиомы чаще возникают в детстве и приводят к задержке полового созревания, а также вызывают симптомы гипопитуитаризма.

Менингиомы сдавливают гипофиз, что может приводить к гипопитуитаризму различной степени выраженности. Подобные изменение возникают при метастазировании злокачественных опухолей в гипофиз. По мере своего роста, опухоль гипофиза сдавливает зрительный нерв. Это приводит к потере зрения, что особенно касается периферических полей. Расплывчатость, двойное зрение и опущение век отмечается при сдавлении опухолью глазодвигательных нервов и мышц. Возможны головные боли, тошнота и рвота. Иногда опухоль приводит к разрушению костей основания черепа, в результате чего прозрачная спинномозговая жидкость начинает истекать через нос или вниз по глотке. Может быть, избыточное образование и выделение мочи, что ведет к головокружению, тахикардии и усиленной жажде.

Диагностика

На рентгенотомограммах черепа отмечается увеличение турецкого седла или резорбция его дна, а также увеличение размеров околоносовых пазух и нижней челюсти, утолщение костей черепа и увеличение межзубных промежутков (при повышенной секреции СТГ).

Каротидная артериография позволяет выявить смещение передней мозговой и внутренней сонной артерий растущей опухолью.

КТ мозга позволяет диагностировать аденому гипофиза и уточнить ее размер.

На рентгенограммах черепа в прямой проекции увеличена верхняя глазничная щель.

МРТ головного мозга позволяет отдифференцировать нормальную ткань мозга от злокачественной и сосудов.

При кампиметрии выявляют битемпоральную гемианопсию.

Содержание кортизола в суточной моче превышает 108 мкг (СИ: более 276 ммоль/сут).

Уровень СТГ в сыворотке крови у мужчин составляет более 5 нг/мл (СИ: более 5 мкг/л) у мужчин и более 10 нг/мл (СИ: более 10 мкг/л) у женщин.

Содержание 17-гидрокортико-стероидов в суточной моче у мужчин превышает 10 мг (СИ: более 27,6 мкмоль/сут кортизола), у женщин - более 6 мг (СИ: более 16,5 мкмоль/сут кортизола) и у детей - более 5 мг (СИ: более 13,8 мкмоль/ сут кортизола).

Клиническая картина

Клиническая картина аденом гипофиза разнообразна и представлена разными группами симптомов. На стадии микроаденом или небольших опухолей чаще диагностируют опухоли с ярко выраженными эндокринными симптомами (болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия, синдромом аменореи-лактореи у женщин и импотенция с гинекомастией у мужчин, тиреотоксикоз). Болезнь Иценко-Кушинга (БИК). Это заболевание, связанное с гиперпродукцией АКТГ (адрено-кортикотропного гормона), аденомой гипофиза. При БИК микроаденомы выявляются в 95% случаев. Не оперированные на этом этапе опухоли имеют тенденцию к росту с поражением костных структур основания черепа. Заболевание значительно чаще встречается у женщин в возрасте 20 - 40 лет.

Основу клиники составляют: ожирение, трофические изменения кожи, артериальная гипертензия, кардиопатия, системный остеопороз, симптоматический диабет, вторичный иммунодефицит, изменения в психоэмоциональной сфере.

Тяжесть течения заболевания и прогноз во многом обусловлены степенью поражения сердечнососудистой системы - миокардиопатия усугубляется стойким и плохо поддающимся лечению повышением артериального давления и приводит к развитию хронической недостаточности кровообращения.

Акромегалия - заболевание, которое вызывается гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ). В подавляющем большинстве случаев, причиной гиперпродукции СТГ являются аденомы гипофиза. Смертность больных с акромегалией в 10 раз превышает таковую в популяции, в основном, вследствие сердечно-сосудистых осложнений.

Гиперпролактинемия может быть проявлением различных заболеваний, в том числе и пролактинсекретирующих аденом гипофиза. Последние обнаруживаются на стадии микроаденом приблизительно в 80% случаев заболевания у женщин; у мужчин это происходит значительно реже вследствие менее яркой клинической картины и не всегда ответственного отношения к появляющимся половым проблемам.

Клинически пролактиномы на “эндокринной” стадии заболевания у женщин проявляются нарушениями менструального цикла, лактореей, бесплодием. Мужчины жалуются на снижение либидо и потенции, гинекомастию.

При макроаденомах с супраселлярным ростом основными жалобами пациентов являются снижение зрения (снижение остроты зрения, сужение полей зрения) и головная боль. Иногда течение заболевания резко обостряется, что проявляется, чаще всего, внезапным ухудшением зрения и/или появлением глазодвигательных нарушений (двоение в глазах, птоз) в сочетании с головной болью. Это обусловлено кровоизлиянием в опухоль, которое, как правило, хорошо просматривается на МРТ.

Лечение

На сегодняшний день существует четыре основных вида лечения больных с аденомами гипофиза:

Нейрохирургическое (оперативное)

Лучевое (облучение)

Медикаментозное лечение

Комбинация перечисленных методов

Решение о методе лечения зависит от типа опухоли, ее размеров, местонахождении и степени гормональной активности опухоли, и принимается индивидуально для каждого больного.

Нейрохирургическое лечение в большинстве случаев считается терапией первой линии, при его неэффективности следуют другие методы лечения. Однако есть группа аденом, к которым, в первую очередь, применимы консервативное лечение (некоторые пролактиномы и соматотропиномы) или лучевая терапия.

ПРАКТИКА И ТЕОРИЯ ЕДИНЫ

Проходя практику в нейрохирургическом отделении, я курировала одну из пациенток с клиническим диагнозом: Миелорадикулия шейного уровня с 5 - 8 справа. В ходе лечения ей была сделана компьютерная томография в заключение, которого был выставлен DS: остеохондроз, артроз шейного отдела позвоночника и спондилоартроз. Я решила подробнее остановиться на артрозах и рассмотреть это заболевание в целом по терапевтическому принципу. И вот, что из этого получилось.

Остеоартромз (новолат. osteoarthrosis, от греч. фп пуфепн -- кость, фп бсиспн -- сустав; синонимы: деформирующий остеоартроз (ДОА), артроз, деформирующий артроз) -- дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов костей, причиной которого является поражение хрящевой ткани суставных поверхностей.

Определение

Термин «остеоартроз» объединяет группу заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при которых в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную оболочку и периартикулярные мышцы.

Основными клиническими симптомами остеоартроза являются боль и деформация суставов, приводящие к функциональной недостаточности.

В основе дегенеративных дистрофических изменений при артрозе лежит первичное повреждение хряща с последующей воспалительной реакцией, поэтому часто артроз называют артрозо-артритом. Артроз всегда связан с деформацией костной ткани, в связи с чем его также называют остеоартритом или деформирующим артрозом.

Терминологические определения -- остеоартроз, артроз, остеоартрит, деформирующий артроз -- в настоящее время в X Международной классификации болезней представлены как синонимы.

Чаще всего термин «остеоартроз» применяется для обозначения хронического прогрессирующего заболевания синовиальных суставов.

Выделяют локализованную (с поражением одного сустава) и генерализованную формы остеоартроза (полиостеартроз). Некоторые распространённые виды остеоартроза получили отдельные названия. В частности, термин «гонартромз» (от греч. genu -- колено) используют для обозначения артроза коленного сустава, «коксартромз» (от греч. coxa -- бедро) -- для обозначения артроза тазобедренного сустава.

Эпидемиология

Частота и тяжесть заболевания суставов при остеоартрозе.

Остеоартроз -- самая распространенная форма поражения суставов и одна из главных причин нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты, особенно у пожилых людей.

Встречается остеоартроз повсеместно. В США им болеет 21 млн человек (примерно 7 % населения). Широкомасштабное исследование в 7 городах бывшего СССР выявило манифестный (сопровождающийся клиническими симптомами) остеоартроз у 6,43 % обследованных (41 348 человек старше 15 лет).

В целом, в различных странах мира распространенность и заболеваемость остеоартрозом широко варьируют. Например, распространенность остеоартроза на Украине составляет 2515,7 на 100 тыс. населения, заболеваемость -- 497,0 на 100 тыс. населения. Как установлено популяционными исследованиями, эти показатели несколько ниже, чем в США, и значительно выше, чем в Великобритании.

Заболеваемость остеоартрозом резко увеличивается с возрастом, достигая трети населения в пожилом и старческом возрастах. Среди больных остеоартрозом в молодом возрасте преобладают мужчины, а в пожилом возрасте -- женщины. В США остеоартроз встречается у 2 % населения моложе 45 лет, у 30 % в возрасте 45--64 лет и у 63--85 % старше 65 лет.

В то же время в Швеции манифестный остеоартроз периферических суставов обнаружен только у 5,8 % населения в возрасте 50--70 лет.

Чаще всего при остеоартрозе поражаются суставы кисти, первый плюснефаланговый сустав стопы, суставы шейного и поясничного отделов позвоночника, коленных и тазобедренных суставов. Однако по тяжести нарушения функции опорно-двигательного аппарата первое место занимают тазобедренный, коленный и голеностопный суставы, а также плечевой сустав.

Этиология

Основные этиологические факторы остеоартроза

Остеоартроз является результатом действия механических и биологических факторов, которые нарушают процессы образования клеток суставного хряща и субхондральной кости. Он может быть инициирован многими факторами, включая генетические, эволюционные, метаболические и травматические.

Остеоартроз поражает все ткани синовиальных суставов. Заболевание проявляется морфологическими, биохимическими, молекулярными и биомеханическими изменениями в клетках и матриксе, которые приводят к размягчению, разволокнению, изъязвлению и уменьшению толщины суставного хряща, а также к остеосклерозу с резким утолщением и уплотнением кортикального слоя субхондральной кости, формированию остеофитов и развитию субхондральных кист.

Клинически остеоартроз проявляется артралгиями, болезненностью и ограничением движений, рецидивирующим синовитом, локальным воспалительным процессом в различных тканях сустава.

Первичный и вторичный остеоартроз

Остеоартроз бывает первичным и вторичным.

Если причина развития заболевания не установлена, то такой артроз принято называть первичным, или идиопатическим (от греч. Ядйпт -- своеобразный, особый, необычный и pбthos -- болезнь).

Вторичный остеоартроз имеет явную причину: он развивается после травмы, при нарушениях метаболизма, эндокринных заболеваниях, как исход дегенеративно-некротического процесса (асептический некроз головки бедренной кости, рассекающий остеохондрит (болезнь Кёнига), болезнь Пертеса), как исход воспалительного процесса (гнойное воспаление сустава, ревматоидный артрит, артрит при системной красной волчанке, при туберкулёзе).

Основные причины

Остеоартроз является мультифакториальным полиэтиологическим заболеванием. Три основные причины развития дегенеративно-дистрофического процесса в суставе: травма, дисплазия и воспаление.

Травма сустава -- самая частая причина артроза. На втором месте стоит дисплазия сустава -- врожденные особенности, которые сопровождаются плохой биомеханикой сустава.

Воспаление также достаточно часто приводит к повреждениям тканей сустава и развитию вторичного артроза. Чаще всего это является результатом аутоиммунных заболеваний (например, ревматоидный артрит), реже -- инфекционного процесса (к примеру, острое гнойное воспаление сустава, вызванное стафилококком или другой специфической инфекцией (при гонорее, сифилисе, клещевом энцефалите)).

Факторы риска

Факторами риска первичного остеоартроза являются: наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, пожилой возраст, специфические профессии. Кроме этого, заболеваемость остеоартрозом зависит от пола и расовой/этнической принадлежности.

К генетическим факторам относятся: наследственные нарушения и мутации коллагена II типа, другие наследственные заболевания костей и суставов, врожденные нарушения развития сустава (дисплазии).[3]

Накладывают отпечаток на развитие и прогрессирование остеоартроза негенетические (ненаследуемые) множественные факторы, такие как:

1. возраст, остеопороз;

2. избыточная масса тела;

3. нарушение эндокринного баланса организма, в том числе снижение секреции эстрогенов (постменопаузальный период);

4. метаболические нарушения в организме;

5. дефицит в организме микроэлементов;

6. нарушение развития (дисплазия) и приобретенные заболевания костей и суставов;

7. нейродистрофические проявления патологического процесса в пояснично-крестцовом (синдром пояснично-подвздошной мышцы), или в шейном отделе позвоночника (плече-лопаточный периартрит);

8. воспалительный процесс в суставе.

9. Следующие факторы риска остеоартроза -- факторы окружающей среды:

10. переохлаждение;

11. нарушение экологического равновесия;

12. действие химических токсинов;

13. травма сустава, повторяющиеся микротравмы;

14. операции на суставах (например, менискэктомия);

15. род занятий и физическая активность на работе.

Стадии заболевания

Стадии артроза

Вне зависимости от причины, различают 3 стадии артроза.[8] При первой или начальной стадии артроза нет выраженных морфологических нарушений тканей сустава. Изменения относятся только к функции синовиальной оболочки, к биохимическому составу синовиальной жидкости, которая за счет диффузии питает хрящ и мениски сустава. Сустав теряет способность противостоять привычной для него нагрузке, и перегрузка сустава сопровождается воспалением и болевым синдромом.

Во второй стадии заболевания мы видим начинающееся разрушение суставного хряща и менисков. Кость реагирует на нагрузку суставной площадки краевыми разрастаниями -- остеофитами.

Вторая стадия неизбежно переходит в третью -- стадия тяжелого артроза. Её признаки -- выраженная костная деформация опорной площадки сустава, которая изменяет ось конечности. Несостоятельность, укорочение связок сустава приводит к патологической подвижности сустава или в сочетании с жесткостью суставной сумки -- к резкому ограничению естественных движений -- контрактур. Хроническое воспаление и хронический болевой сидром обычно сопровождают 2 и 3 стадию.

В начальной стадии заболевания мышцы, которые осуществляют движения в суставе, ослаблены, но, в общем, не изменены. Во второй стадии наблюдается нарушение функции мышц за счет нарушения рефлекторной нейротрофической регуляции. В третьей стадии заболевания нагружение сустава и двигательная активность резко нарушается, в связи с контрактурами и нарушением оси конечности изменяется амплитуда сокращения мышцы, изменяются нормальные точки прикрепления мышечно-сухожильного комплекса. Это сопровождается укорочением или растяжением мышцы, снижением способности к полноценному сокращению. Трофические нарушения при заболевании сустава касаются не только мышц, но и всех тканей конечности.

Патогенез

Структура хряща

В основе этого заболевания лежит нарушение функции и структуры хряща сустава. Суставной хрящ -- высокоспециализированная ткань, состоящая из матрикса и погруженных в него хондроцитов. Матрикс содержит две главные макромолекулы, гликозамины (протеогликаны) и коллаген. Высокая концентрация протеогликанов в хряще держит коллагеновую сеть под напряжением, способствуя таким образом равномерному распределению нагрузки, которая воздействует на хрящ, и обеспечивая восстановление формы после прекращения действия нагрузки. При потере даже небольшого количества гликозаминов сопротивление матрикса хряща к воздействию физической нагрузки уменьшается, и поверхность хряща становится чувствительной к повреждению. На самых ранних стадиях артроза хрящ становится толще, чем в норме, но при прогрессировании -- истончается. Хрящ становится мягким и рыхлым, на нем появляются глубокие язвы, обычно только в наиболее нагружаемой части сустава.

В норме, при периодических нагрузках, например при ходьбе, хрящевая пластинка деформируется и возвращает прежнюю форму, выполняя функцию своеобразного насоса, который обеспечивает выталкивание продуктов распада и «всасывание» питательных веществ и строительного материала. Сжатие и восстановление формы при нагружении -- это основное условие регенерации поврежденной хрящевой ткани. Однако чрезмерное или длительное нагружение сустава неблагоприятно влияет на функцию суставного хряща и утяжеляет течение артроза.

Питание хряща и менисков сустава осуществляется только за счет синовиальной жидкости. От того, в каком количестве и какого качества жидкость секретирует синовиальная оболочка, зависит «здоровье» скользящих и амортизирующих структур сустава.

Синовиальная мембрана выполняет важную функцию фильтрации строительного материала хряща -- гиалуроновой кислоты, она предохраняет вымывание последней из полости сустава. Нарушение биохимического состава синовиальной жидкости при травме или воспалении сустава собственно и приводит к развитию болезни именуемой остеоартроз.

Эффективность циркуляции и диффузии синовиальной жидкости напрямую связана с движением в суставе и нагружением сустава. Движение в суставе необходимо для обмена веществ в хряще. Само по себе длительное ограничение движений в суставе приводит к ухудшению питания хряща.

При артрозе нарушается равновесие между образованием нового строительного материала для восстановления хряща и его разрушением. Хрящ из прочной, эластичной структуры превращается в сухую, тонкую с шероховатой поверхностью. Подлежащая кость становится толще и разрастается в стороны от хряща, что ограничивает движение и является причиной деформации суставов. Суставная капсула уплотняется -- фиброзируется, а также воспаляется. Сустав наполняется воспалительной жидкостью, которая растягивает капсулу и связки сустава. Боль, а в дальнейшем и деформация суставных поверхностей при артрозе ведет к тугоподвижности сустава и к контрактурам сустава. Утренняя и стартовая боль, а также скованность в суставе у больных с деформирующим артрозом собственно и обусловлена низкой эластичностью хряща и необходимостью стартовых движений для восстановления достаточной эластичности хряща. Это создает ощущение боли и скованности.

При воспалении сустав принимает положение покоя или физиологическое положение. При этом положении обеспечивается максимальное расправление связок и капсулы сустава. В этом положении боль в суставе минимальна. Большое влияние на течение патологического процесса оказывает состояние так называемого мышечного корсета сустава, то есть системы мышц, которая не только осуществляет движение в суставе, но и является стабилизаторами сустава, поглощая мощные инерционные импульсы при движении. Так, внутренняя косая мышца в составе квадрицепса бедра предохраняет коленный сустав от боковой нестабильности в момент приземления на пятку при ходьбе, а средняя ягодичная мышца на стороне опорной ноги ограничивает наклон таза в момент переноса, что предохраняет тазобедренный сустав от перегрузки.

Исход заболевания

Исход артроза коленного и тазобедренного сустава

Исход артроза -- полное разрушение сустава с формированием анкилоза -- полной неподвижности сустава или неоартроза с неестественной подвижностью. Это сопровождается тяжелым нарушением функции конечности. В последнее время, не дожидаясь исхода заболевания, все чаще применяют специальные операции по замене сустава протезом -- эндопротезирование сустава. На рисунке изображена типичная для терминальной стадии артроза коленного сустава варусная деформация колена в сочетании с боковой патологической нестабильностью коленного сустава. Артроз блоковидного или шаровидного сустава, такого как тазобедренный, завершается анкилозированием. При этом замыкание сустава обычно происходит в нефизиологическом (порочном) положении конечности. В данном случае мы видим бедро в положении сгибания и приведения, при котором нога укорачивается, а ось конечности и биомеханика опорно-двигательной системы существенно нарушается.

Клиническое течение и диагностика

Если в начале болезни боль возникает лишь периодически, после значительной физической нагрузки, и быстро проходит в покое, то по мере прогрессирования заболевания интенсивность боли увеличивается, она не исчезает после отдыха и появляется в ночные часы. В условиях доказательной медицины разработан целый ряд стандартных тестов для оценки остеоартроза. Для оценки болей в суставах и утренней скованности используется десятибалльная визуальная аналоговая шкала. Для характеристики гонартроза и коксартроза широко применяют индекс Лекена.

Таблица 1. Функциональное состояние суставов по главному критерию суммарному алгофункциональному индексу Лекена

Для оценки тяжести нарушения функции нижних конечностей используют нтегральный показатель, который вычисляется как среднее арифметическое значение от величины 6 экспертных признаков в %. НФНК более 20 % расценивается как тяжелое и соответствует III и более группам инвалидности (в соответствии с экспертными оценками ВТЭК). Показатель НФНК используется как основной критерий оценки эффективности реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях.

Таблица 2. Методика оценки тяжести нарушения функции нижних конечностей.

Клиническая картина остеоартроза включает основные симптомы: «механический» характер боли, утренняя скованность не более 30 мин, ограничение объёма движений, снижение функциональных возможностей сустава.

Основные признаки клинической картины остеоартроза -- это болезненные точки и плотные утолщения по краю суставной щели, крепитация, умеренные признаки воспаления, ограниченные болезненные движения, ощущения напряженности в суставе, нестабильность.

Клинические критерии, позволяющие поставить диагноз «остеоартроз»:

боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи, а также после механической нагрузки, уменьшающаяся в покое.

наличие деформации сустава за счет костных разрастаний.

Рентгенодиагностика остеоартроза

Нарушение оси нижней конечности при гонартрозе

Рентгенологическая семиотика остеоартроза складывается из признаков, отражающих дистрофические изменения в суставных хрящах (сужение суставной щели) и в костной ткани (уплощение и деформация суставных поверхностей, кистевидные образования), нестабильность суставов (подвывихи, искривления оси конечностей), реактивные компенсаторно-приспособительные процессы (краевые костные разрастания, субхондральный остеосклероз).

Краевые разрастания (остеофиты) при коксартрозе

Ранним рентгенологическим симптомом являются краевые костные разрастания -- остеофиты -- следствие активной пролиферации периферических отделов суставного хряща. Они проявляются вначале заострением краев суставных поверхностей, а затем, нарастая, образуют массивные костные шипы и губы. Краевые остеофиты, как правило, раньше обнаруживаются со стороны суставных впадин.

Сужение суставной щели свидетельствует о значительных изменениях суставных хрящей. Суставная щель может стать клиновидной, суживаясь с одной стороны и нередко расширяясь при этом с противоположной, что указывает на недостаточность связочного аппарата и нестабильность сустава.

При остеоартрозе утрачивается амортизационная функция суставных хрящей, предохраняющих костную ткань от механических перегрузок. Как компенсация развивается остеосклероз субхондральной губчатой кости. Особенно он выражен при коксартрозе в крыше вертлужной впадины, распространяясь иногда почти на все тело подвздошной кости. Однако рано или поздно этот механизм компенсации становится недостаточным. Механические силы, передающиеся непосредственно с одной суставной поверхности на другую, вызывают атрофию от давления их наиболее нагружаемых участков и прежде всего центральных отделов суставных головок. Вследствие этого они уплощаются и одновременно расширяются.

Кистовидная перестройка головки бедра и вертлужной впадины при диспластическом коксартрозе

Результатом поражения суставных хрящей являются очаговые дистрофические и некротические процессы в субхондральной губчатой кости, соответствующие локальным пикам механических напряжений. В результате этих процессов формируются кистовидные образования. Последние наиболее характерны для коксартроза, при котором они часто множественны и достигают больших размеров. положение (эрозивный артроз).

В России распространена рентгенологическая классификация остеоартроза по стадиям развития, разработанная Н. С. Косинской. Остеоартроз в I стадии характеризуется главным образом краевыми костными разрастаниями при незначительном сужении суставной щели. Во II стадии она сужена более отчетливо, возникает субхондральный остеосклероз. Резкое сужение суставной щели в III стадии О. сопровождается уплощением суставных поверхностей и развитием кистовидных образований.

Рентгенологическое исследование играет важную роль в распознавании этиологических факторов при вторичных остеоартритах. Так, при посттравматических остеоартрозе оно дает возможность обнаружить костные деформации после внутрисуставных переломов, установить характерные признаки диспластических артрозов, особенно в тазобедренном суставе, на рентгенограммах можно выявить краевые дефекты суставных поверхностей, остеопороз и атрофию костей при постартритических артрозах. С помощью рентгенографии можно установить связь между отдаленными от суставов деформациями костей диспластической, посттравматической или иной природы. Например, угловое искривление оси длинной трубчатой кости), сопровождающимися изменениями условий нагрузки на суставы, и вторичным (статическим) остеоартрозом. Рентгенологическое исследование дает возможность выявить такие причины артроза, как внутрисуставное тело при хондроматозе сустава.

Лечение

Лечение остеоартроза -- длительный процесс. Пациенты лечатся главным образом амбулаторно.

Основные принципы лечения: ограничение нагрузки, соблюдение ортопедического режима, ЛФК, физиотерапия, цель которых замедление прогрессирования остеоартроза, предотвращение развития контрактур и улучшение функции сустава. Важным этапом лечения остеоартроза является санаторно-курортное лечение.

Двигательный режим и ЛФК

Задачи ЛФК в комлексном лечении артроза

По мере того, как поверхность кости теряет хрящевую защиту, пациент начинает ощущать боль при физической нагрузке на сустав, в частности при ходьбе или в положении стоя. Это приводит к гиподинамии, поскольку пациент щадит сустав, стараясь избежать боли. В свою очередь, гиподинамия может явиться причиной локальной атрофии мышц и слабости связок. В период обстрения больному суставу придают нейтральное положение для создания покоя и максимальной разгрузки. К движениям в суставе приступают сразу же после снятия воспаления и боли не позднее чем через 3-5 дней.

Задачи ЛФК при комплексном лечении артроза можно представить в виде пирамиды, в основании которой лежит восстановление подвижности и необходимой амплитуды движений в суставе; увеличения силы и выносливости мышц; аэробная тренировка. На этой основе собственно и располагаются все остальные методы восстановительного лечения.

Многочисленные исследования показывают, что на благоприятный прогноз в лечении суставов влияет образование больного и уровень его интеллекта. Понимание того, что с больным суставом надо жить, работать, что с заболеванием надо считаться, должно привести к изменению образа жизни больного, в котором высокая двигательная активность должна разумно сочетаться со строгим режимом разгрузки сустава. Пробуждение мотивации к двигательной активности, к здоровому образу жизни, воспитание необходимых двигательных качеств, обучение пациента методикам ЛФК для самостоятельного применения, -- все это также является важнейшей задачей ЛФК при лечении артрозов.

Дозирование нагрузки самая трудная задача ЛФК. С одной стороны достижение лечебного эффекта физической нагрузки при коротком воздействии просто невозможно, с другой стороны, перегрузка сустава, обострение болезни, необходимость постельного режима перечеркнет все усилия проделанной работы.

Двигательный режим (объём эффективной, но безопасной нагрузки, необходимость дополнительной опоры) и конкретные формы, средства и методики ЛФК зависят от стадии, локализации, особенности течения заболевания и определяются индивидуально врачом после обследования и оценки функционального состояния пациента.

Фармакотерапия

Поскольку поводом для обращения больного к врачу является боль, то на первом месте стоят нестероидные противовоспалительные препараты, назначаемые для снятия боли и воспаления. В фазе острой боли, когда остеоартроз может быть осложнен синовитом, используем внутрисуставное введение кортикостероидов (дипроспан, кеналог, гидрокортизон) для снятия боли и воспаления.

В основе поддержания функции сустава лежит хондромодулирующая терапия. Препараты -- хондропротекторы (хондроитин сульфат и глюкозамин) применяют в виде курсового лечения внутрь (см.: Диета и пищевые добавки при артрозе), внутримышечно, внутрисуставно в I и II стадии заболевания. Для внутримышечного введения назначают стекловидное тело, румалон, мукасат, хондролон, Цель-Т, алфлутоп и др. Для внутрисуставного ведения применяют препараты гиалуроновой кислоты (ферматрон, синокром, хиаларт, остенил и др.).

Внутрисуставная оксигенотерапия.

Газовая подушка в верхнем завороте (А); контуры жирового тела (Б) на артропневмограмме коленного сустава

Внутрисуставная оксигенотерапия патогенетически обоснована, так как в условиях кислородной недостаточности усиливается гликолиз в тканях сустава, в результате чего накапливаются недоокисленные продукты обмена: молочная, пировиноградные кислоты. Для их окисления требуется усиленная доставка кислорода в ткани сустава. Кроме того, кислород растягивает капсулу сустава и создает разгружающую «газовую» подушку.[13]

Лазерная терапия

Лазеротерапия применяется как основной метод лечения (противовоспалительный, аналгезирующий, стимулирующий эффекты)в ранней стадии заболевания, так и в качестве фактора, снижающего риск применения кортикостероидов и манипуляций на костях и суставах на более по

Декомпрессия метаэпифиза и внутрикостные блокады

Патогенетически обоснованной и достаточно эффективной является методика декомпрессии зоны метаэпифиза бедра. Устранение повышенного внутрикостного давления способно «сломать» ишемический цикл заболевания. Успех от применения этой методики колеблется от 40 до 90 %. Эффективность лечения повышается при применении малотравматичного и доступного в амбулаторных условиях метода туннелизации зоны метаэпифиза с декомпрессией кости и проведением лечебных блокад. Декомпрессия осуществляется в области большого вертела, мыщелков бедра, голени, внутренней лодыжки и пяточной кости.

Многоканальная электромиостимуляция в ходьбе (МЭСМ)

Схема расположения электродов для многоканальной электромиостимуляции

Применяется у больных, в том числе старших возрастных групп, с выраженными нарушениями функции мышц и двигательного стереотипа с применением 6 канального стационарного электростимулятора под клинико-биомехано-электромиографическим контролем. Этот метод сочетается с мышечными, проводниковыми, внутрикостными блокадами, с внутрисуставной инъекционной терапией и электромиостимуляцией в покое. Положительный эффект лечения возможен, если при мануальном тестировании сила мышц составляет не менее 2 баллов. Кроме того, непременным условием проведения процедуры является возможность самостоятельного передвижения больного с дополнительной опорой или без нее на расстояние не менее 10 метров, а также отсутствие резко выраженного болевого синдрома.

Сравнительная характеристика МЭСМ и других методов повышения функциональьного состояния мышц (электромистимуляция в покое, лечебная гимнастика):

мышцы работают в фазе их естественного возбуждения и сокращения в цикле шага, а не в искусственном режиме;

тренировочный эффект МЭСМ достигается с использованием средних физиологических напряжений мышц, достаточных для коррекции данного движения, что переносится пациентами более комфортно;

тренировка мышц осуществляется путем взаимного усиления естественного и искусственного сокращений, ослабляя вовлечение «ненужных» двигательных единиц, вызываемых электрическим сокращением;

одновременная многоканальная стимуляция комплекса мышц нижней конечности и туловища позволяет производить полноценную коррекцию нескольких движений, что способствует более быстрому восстановлению функции ходьбы, выработке и поддержанию приближенного к норме двигательного стереотипа.

Эндопротезирование суставов

Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава. Исход правостороннего коксартроза

При наличии показаний к операции методом выбора может быть эндопротезирование суставов. В настоящее время разработаны и успешно применяются эндопротезы тазобедренного и коленного суставов. При остеопорозе эндопротезирование осуществляется конструкциями с цементным креплением. Дальнейшее консервативное лечение способствует снижению сроков реабилитации оперированных больных и повышению эффективности лечения.

Диета и пищевые добавки при артрозе

Какой либо специальной диеты или необходимости применения биологически активных добавок (БАД) при остеоартрозе не существует. Диета и потребность в БАД определяется возрастными или профессиональными потребностями, сопутствующей патологией, избыточным весом или состоянием окружающей среды.

Вместе с тем некоторые продуктов питания традиционно считают полезными или вредными при болезнях суставов дегенеративного характера.

К полезным продуктам следует отнести холодец или хрящь. При варке хрящей, говяжьих и свиных ножек, ушей и костей коллаген, обеспечивающий их прочность, переходит в бульон. Вещества, образующиеся при расщеплении желатина, обеспечивают многие жизненно важные функции организма: сохраняют слизистую желудка, улучшают память, препятствуют склеиванию тромбоцитов. А это в свою очередь снижает риск развития острого нарушения кровообращения, замедляет старение.

Препараты, подобные пищевому желатину, называют хондропротекторами и применяют в официальной медицине для внутримышечного введения или в виде БАДов («Дона», «Инолтра» и др.). БАД не являются лекарствами и имеют испорченную навязчивой рекламой репутацию, но, в принципе, могут быть рекомендованы при остеоартрозе. Следует отметить, что ни один из таких хондропротекторов в настоящее время не имеет под собой доказательной базы высокого уровня достоверности.

При остеоартрозе рекомендуют также продукты, богатые кальцием (молочнокислая диета) и витаминами группы B и C, лечебное голодание.

Прием алкоголя традиционно и обосновано считают провоцирующим фактором, вызывающим усиление суставной и мышечной боли при остеоартрозе. Механизм этого влияния неясен, возможно боль при приёме алкоголя обусловлена нарушением костного кровотока в результате гиперкоагуляционного синдрома.

NB. Не путать диету при артрозе с диетой при подагрическом артрите, соблюдение которой предполагает отказ от мясных бульонов.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение позволяет проводить комплексную реабилитацию, включающую положительное воздействие лечебных грязей, ванн, сауны, физиопроцедур, массажа, занятий лечебной физкультурой. Немаловажную роль играет смена обстановки, снятие стрессорных воздействий, нахождение на свежем воздухе. Санаторно-курортное лечение можно проводить только вне обострения болезни.

Профилактика

Среди многочисленных путей профилактики остеопартоза можно выделить следующие, наиболее значимые:

профилактика и эффективное лечение травмы сустава

достаточная двигательная активность на протяжении всей жизни

снижение избыточного веса тела

своевременная коррекция приобретенного или врожденного нарушения биомеханики сустава (например, коррекция плоскостопия, исправление травматической деформации оси конечности, лечение врожденного вывиха бедра и т. п.)

Физические нагрузки

Мнение о том, что физическая нагрузка может привести к преждевременному «изнашиванию сустава» ошибочно. Исследования показывают, что само по себе занятие спортом не приводит к остеопарозу. Напротив, любая двигательная активность, направленная на сохранение подвижности суставов, на укрепление мышц, на координацию движений позволяет длительное время поддерживать хорошую функцию сустава и противостоять болезням.

Для пациентов, относящихся к «группе риска» заболевания артрозом (травма или дисплазия сустава, избыточный вес, низкая физическая подготовленность) рекомендуется упражнения с дозированной нагрузкой на сустав (дозированная ходьба, восхождения, велосипед, плавание).

Ходьба -- это основная естественная локомоция человека. Повседневной ходьбой человек занят несколько часов в день. Это в любом случае больше, чем время специальных ежедневных занятий физической культурой. Поэтому важно, чтобы ходьба стала основным средством профилактики остеопароза. Именно поэтому при последствиях травм и артрозах суставов нижних конечностей рекомендуют дозированную ходьбу, как основной метод профилактики и лечения. Рекомендуя увеличить двигательную активность, прежде всего, имеют в виду пройденные километры в течение дня (до 7 км). Дозирование ходьбы -- это ограничение времени непрерывного (без отдыха) пребывания «на ногах», не более 30-40 минут, но не пройденного расстояния за день.

Контроль массы тела

Избыточная масса тела -- важный фактор развития и прогрессирования остеопароза. Снижение массы тела уменьшает риск развития заболевания и сопровождается улучшением функции суставов, поэтому в программу лечения обязательно включают диетотерапию.

Принято считать, что уменьшение веса тела на 1 килограмм снижает нагрузку на сустав на 4 килограмма. Именно поэтому при лечении артроза применяют программы ЛФК для снижению массы тела больного, -- в основе которых лежит аэробная тренировка.

Профилактика диспластического коксартроза

Основная статья:

Диспластический коксартроз

Врожденный вывих бедра

Неустраненная своевремено дисплазия сустава (неправильное лечение врожденного вывиха бедра) приводит к нарушению биомеханики тазобедренного сустава и к развитию тяжелого заболевания, именуемого «диспластический коксартроз», нередко двустороннего.

Профилактика диспластических коксартрозов заключается в соблюдении ортопедического режима (избегать травм, физических упражнений или работы, связанных с инерционными нагрузками на сустав: бег, прыжки, поднятие тяжестей), а также в активном занятии физической культурой, направленной на укрепление мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав (группа ягодичных мышц, четырехглавая мышца бедра, разгибатели спины и мышцы брюшного пресса): плавание, ходьба на лыжах и т. п. Для женщин важны соблюдение ортопедического режима и ЛФК в до и после родовом периоде.

СПОНДИЛОАРТРОЗ

Как я уже говорила выше пациентке, которую я курировала в течение всей недели. По результатам КТ был выставлен DS: спондилоартроз. На этом я хотела бы остановиться подробнее и разобрать это заболевание по такому же терапевтическому типу.

Под спондилоартрозом принято понимать изменения воспалительного характера в суставах заднего опорного комплекса позвоночника (дугоотростчатых суставах), приводящие к их деформации и нарушению их функции. Спондилоартроз является наиболее частой причиной появления болевых ощущений, особенно в поясничном отделе позвоночника. Но из-за своего близкого расположения к позвоночному каналу, чрезвычайно богатой иннервации (рис. 50) изменения, протекающие в дугоотростчатых суставах, дают разнообразную клиническую картину. Кроме того, на поздних стадиях развития дегенеративных изменений в суставах происходит значительная деформация суставных поверхностей с появлением костно-хрящевых разрастаний, что может привести к ситуациям, требующим оперативного вмешательства.

Боль в спине является одним из самых распространенных расстройств в человеческой популяции, занимая второе место по частоте обращаемости за врачебной помощью после острых респираторных заболеваний. Более или менее длительная утрата трудоспособности и частая госпитализация обусловливают значительные общественные экономические потери. Около половины людей трудоспособного возраста переносят эпизоды боли в спине, связанные с дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночных сегментах.

Наиболее частыми причинами страдания позвоночника, сопровождающимися болями и другими расстройствами являются остеохондроз и спондилоартроз.

Спондилоартроз (от греч. spondylos -- позвонок и arthron -- сустав), хроническое дегенеративное заболевание мелких суставов позвоночника человека. Спондилоартроз является частной формой остеоартроза, представляющего собой гетерогенную форму заболеваний, различных по клинической картине и исходам, в основе которых лежит поражение всех составляющих элементов сустава - хряща, субхондральной кости, связок, капсулы и периартикулярных мышц. Наиболее частой локализацией остеоартроза являются артрозы коленных и тазобедренных суставов, а также позвоночника. В последнем случае поражаются как суставы между телами позвонков, так и дугоотросчатые (фасеточные) суставы позвоночных сегментов.

Спондилоартроз проявляется болями в позвоночнике, ограничением подвижности в пораженных участках позвоночного столба. В распознавании спондилоартроза важную роль играет рентгенологический метод.

Этиология спондилоартроза

Возникает чаще в поясничном или шейном его отделах, нередко -- параллельно со спондилёзом. Развитию спондилоартроза предшествуют травмы позвоночника, хронические микротравмы или перегрузки позвоночного столба, нарушения обмена веществ, особенно в пожилом возрасте. Изменения начинаются с хряща суставов, который теряет эластические свойства, распространяются на суставную сумку и околосуставные участки кости, в результате чего образуются костные шиповидные выросты. Спондилоартроз - заболевание не только пожилого возраста, хотя в последнем случае он наблюдается в 85-90%. У лиц молодого возраста артрозные изменения в позвоночнике могут развиваться уже после 25-30 лет, чему способствуют врожденные аномалии позвоночника, гипермобильность позвоночных сегментов и, конечно же, травматизация.

А) Раннему возникновению артроза способствуют такие аномалии как наличие переходных пояснично-крестцовых позвонков; люмбализация, т.е. наличие 6-ого поясничного позвонка за счет верхнего крестцового сегмента или, наоборот, сакрализация, т.е. слияние 5-ого поясничного позвонка с крестцом. Немаловажную роль (в появлении рецидивирующих болей в спине) играет нарушение суставного тропизма, т.е. асимметричное расположение дугоотростчатых суставов.

Линейное расположение фасеточных суставов заслуживает особого внимания. В шейном отделе фасетки расположены горизонтально (поперечно), с очень небольшим задненижним отклонением. В грудном отделе фасеточные суставы располагаются на более низком уровне (по отношению к телу позвонка) и могут сравниваться с расположением нервного корешка (горизонтального на шее и направляющегося вниз - на грудном). В поясничном отделе фасеточные суставы расположены сагиттально у первого и второго позвонков и почти коронарно (т.е. параллельно венечному шву или - стремясь занять перпендикулярное положение к боковой поверхности тела позвонка) у 3-5-ого позвонков. Иногда фасеточный сустав с одной стороны располагается в сагиттальной плоскости, а с другой стороны - в коронарной. Такие аномалии «тропизма» встречаются у многих людей и считаются предрасполагающим фактором для дополнительной ротационной нагрузки на них.

Малые аномалии распространены настолько широко, что могут быть зафиксированы почти у каждого второго человека.

«Переходный позвонок» - помимо аномалий тропизма фасеток, изменение числа подвижных позвонков на поясничном уровне - наиболее значимо в числе причин болей. Люмбализация первого крестцового позвонка увеличивает «плечо рычага» для поясницы и вызывает повышенную нагрузку на пояснично-крестцовое сочленение. Сакрализация пятого поясничного позвонка вряд ли будет причиной болей, если позвонок твердо соединен с крестцом. Однако, если сакрализация односторонняя, нагрузка на позвонок становится аномальной. Наиболее частая форма сакрализации - когда один поперечный отросток пятого поясничного позвонка увеличен и соединяется суставом с крестцом. Ось движения на стороне соединения смещается от сагиттальной плоскости такого сустава и увеличивается экскурсия на противоположной стороне позвонка. Это может вызывать натяжение на стороне, противоположной сакрализации.

Две аномалии - шестой поясничный позвонок и сакрализация пятого позвонка клинически значимы, могут быть противопоказаниями к определенным профессиям. Диагноз легко устанавливается рентгенологически.

«Spina bifida occulta» - имеется в виду незаращение дужек поясничных позвонков. Аномалия встречается настолько часто, что может рассматриваться как вариант анатомической нормы.

Б) Травма - очень частая причина болей внизу спины. Нередко ей способствуют недостаточные физические кондиции индивида. Большинство мышечных растяжений и поясничных болей может быть предотвращено контролем массы тела, ежедневными упражнениями и регулярной спортивной активностью (в зависимости от возраста и физического состояния). Спортсмены и молодые здоровые люди сравнительно редко повреждают поясницу, поскольку находятся в хорошей физической форме. Однако, большинство людей после 30 лет, снижают двигательную активность, набирают вес и не уделяют внимания физическим упражнениям. Когда им приходится сталкиваться с физической нагрузкой, она часто является для них избыточной. Так, человек, сидящий за рабочим столом, пять дней в неделю, не может рассчитывать на успешную игру в теннис.

Травматический подвывих фасеточного сустава - одна из очень частых причин болей внизу спины. Данная патология лучше всего диагностируется и лечится хиропрактическими методами.

Спондилолиз и спондилолистез многими относятся к нагрузочным переломам «перешейка» или «межсуставного участка» позвонка. Спондилолиз дефект перешейка, спондилолистез - двусторонний дефект с передним соскальзыванием тела пострадавшего позвонка и поперечных отростков нижележащего позвонка. Таким образом, при спондилолистезе задние отделы позвонка (остистый отросток и дужки) остаются в нормальной позиции. Степень соскальзывания ранжируется от 1ой до 4ой степени. 1ая степень - смещение от 0 до 25% и 4ая - полное переднее смещение позвонка. Наиболее часто страдает пятый поясничный позвонок, следом идет четвертый поясничный позвонок.

В косой рентгеновской проекции нормальный позвонок выглядит как «спаниель в профиль». При наличии у такого «спаниеля» «ошейника» можно говорить о спондилолизе; если «голова собаки отделена от тела»- имеется спондилолистез.

Обычно спондилолистез - не слишком значимая проблема, с нерегулярными, случайными болями внизу спины в качестве единственного симптома. Однако, у активных тинэйджеров проблема может быть серьезнее, особенно при прогрессировании спондилолистеза. Дальнейшее соскальзывание может вызывать серьезную компрессию корешков и требуется стабилизация позвоночных сегментов.

В) Нестабильность позвонка - самостоятельная нозологическая единица; поясничный позвонок смещается назад или вперед по отношению к ниже лежащему позвонку. Обычно возникает между третьим и четвертым и между четвертым и пятым поясничными позвонками. Обычно смещение переднее и происходит при наклонах.

Легко диагностируется функциональными рентгеновскими снимками. Хирургия обычно не показана, т.к. часто имеется множественная нестабильность.

Механизм развития

Артроз дугоотростчатых суставов можно рассматривать как очередной этап развития остеохондроза, который сопровождается болевым синдромом в спине, зачастую с отраженными болями в конечностях. Например, к болям в поясничном отделе позвоночника могут добавляться тянущие боли в ноге. Как правило, болевой синдром связан с тугоподвижностью и хрустом в поясничном отделе позвоночника. Большинство пациентов жалуются на скованность по утрам, с одновременным усилением боли при попытках к движению, но после разминки и преодоления чувства боли состояние, как правило, улучшается. Уменьшаются болевые ощущения и после отдыха, разгрузки. При длительно существующем деструктивно-дистрофическом процессе в суставах заднего опорного комплекса боль может сопровождаться значительным ограничением движений, перекосом туловища, изменением кривизны поясничного лордоза, стойким спазмом паравертебральных мышц.

Спондилоартроз развивается по разным причинам, начиная от воспаления сустава, вызванного переохлаждением или перенесенной за несколько недель до этого инфекционной болезнью, и заканчивая повреждением капсульносвязочного аппарата сустава. Следует помнить, что на задний опорный комплекс позвоночника приходится только 20 % осевой нагрузки и 80 % -- на передний. При патологии межпозвонкового диска (остеохондроз) снижается его высота, Что приводит к перераспределению осевой нагрузки на суставы заднего опорного комплекса. Включаются защитные механизмы организма, в результате идет перестройка костной ткани суставных отростков, направленная на увеличение опорной площади соприкасающихся поверхностей сустава заднего опорного комплекса (рис. 51). Другими словами, происходит деформация дугоотростчатых суставов, что в итоге может привести к артрогенному стенозу (сужению) позвоночного канала. Дугоотростчатые суставы -- это самая уязвимая часть позвоночника в тех отделах, где существуют физиологические кривизны, выпуклостью вперед (лордозы). Именно в этих отделах, в первую очередь в пояснично-крестцовом, дополнительная осевая нагрузка приводит к повышенному износу суставов заднего опорного комплекса. Немаловажную роль играет связочно-капсульный аппарат, из-за растяжений и повреждений которого развивается гипермобильность, нестабильность позвоночного сегмента (говоря языком механиков, появляется люфт), что провоцирует перестройку суставных поверхностей в соответствии с новыми смещающимися осями вращения. Сюда относятся также и банальное переохлаждение, сквозняк, кондиционер, дующий в спину. Все это может спровоцировать воспаление околопозвоночных мышц (миозит), связок (лигаментит) и суставов (артрит). Воспалительный процесс начинается с капсулы сустава. В ответ на повреждающий фактор капсула сустава отекает, увеличивается в размерах, сдавливая чувствительные нервные окончания, отчего, собственно, и возникает болевой синдром. При значительном отеке капсула сустава может сдавливать даже корешок спинного мозга (рис. 52), вызывая расстройства по проводниковому типу (например, при поражении в нижнепоясничном отделе

появляются выраженный болевой синдром от поясничного отдела по ходу седалищного нерва, онемение стопы, чувство ползанья мурашек и другие парестезии).

Безусловно, к факторам, способствующим развитию спондилоартроза, необходимо отнести дисплазию развития позвоночника. Это и различные виды остеохондропатий, и аномалия тропизма дугоотростчатых суставов, т. е. неправильное расположение суставных поверхностей. Сколиотические деформации позвоночного столба, различные по форме и по вызвавшим их причинам, влекут за собой неравномерное распределение нагрузок на разносторонние суставы одного уровня. Происходят различные асимметричные смещения и скашивания, наблюдается повышенный износ и деформация суставов заднего опорного комплекса.

Здесь необходимо заметить, что изменения в капсулах и самих суставах протекают постепенно, а болевой синдром (люмбаго, прострел) возникает неожиданно и резко при неловком, некоординированном движении, подъеме тяжести (неудачно завязал шнурки, неудачно повернулся). Болевой синдром настолько выражен, что способен приковать человека к постели на несколько дней. Интенсивность болевого синдрома при спондилоартрозе гораздо выше потому, что капсулы дугоотростчатых суставов богато усеяны чувствительными нервными окончаниями, в отличие от ядра диска, в котором таких окончаний нет, и при малейших отклонениях в нормальном функционировании дугоотростчатых суставов эти окончания посылают сигналы бедствия. Возникает защитный мышечный спазм, призванный оградить страдающий сегмент от движений и обеспечить ему максимальный покой. Капсулы суставов обильно кровоснабжаются и способны к быстрому самовосстановлению. Однако долго продолжающийся мышечный спазм может оказать медвежью услугу суставу -- спазмированные мышцы приводят к сужению кровеносных сосудов, нарушая кровоток в капсулах суставов. Нервные окончания капсул суставов очень чувствительны к недостатку питания и снова посылают сигналы бедствия мышцам. Формируется порочный круг, и воспалительный процесс, который мог бы протекать в течение нескольких дней, затягивается на довольно длительное время. Именно поэтому так важно устранять любое незначительное недомогание и не ждать, пока болевой синдром разовьется в полную силу. Прихронизации процесса мышцы, долго подвергавшиеся статическим нагрузкам, особенно многораздельная мышца, перестают работать. Происходит гипотрофия мышц. Это приводит к уменьшению нагрузки на сустав заднего опорного комплекса (очередной защитный механизм, который охраняет сверхчувствительный воспаленный сустав от дополнительного сжатия). Но здесь существует опасность развития нестабильности в сегменте, поэтому основным направлением в лечении спондилоартроза является скорейшее устранение воспаления капсулы сустава, улучшение местного кровообращения, устранение защитного мышечного спазма.

Патогенез спондилоартроза

Феномен остеоартроза характеризуется как «носи (утомляйся) и плачь»; он связан с дегенеративными изменениями суставных хрящей. В позвоночном столбе страдают фасеточные суставы. Повторные травмы на протяжении ряда лет (подросткового и молодого возраста) играют определенную роль, но полностью объяснить возникновение заболевания не могут. Наследственность и повышенный вес способствуют заболеванию. Проводится аналогия с использованием автомобиля - чем больше и длительнее он эксплуатируется, тем чаще начинает «барахлить».

Под влиянием статодинамических нагрузок упругое студенистое ядро межпозвонкового диска, играющее амортизирующую роль и обеспечивающее гибкость позвоночника, начинает терять свои физиологические свойства за счет, в первую очередь, деполяризации сахаридов ядра. В условиях измененной, повышенной подвижности позвоночного сегмента (нестабильности) возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков и в суставах - развивается сопутствующий остеохондрозу спондилоартроз.

В состав позвоночного сегмента входят не только хрящевой диск между смежными позвонками и дугоотросчатые суставы, но и соединяющие их связки и мышцы - межпоперечные, межостистые и мышцы-вращатели. Эти мышцы, под влиянием импульсов из пораженного позвоночного сегмента, особенно из задней продольной связки, рефлекторно напрягаются; асимметричное их напряжение вызывает искривление позвоночника - сколиоз, который врачи часто наблюдают у страдающих спондилоартрозом пациентов.

Клиническая картина спондилоартроза

Основным клиническим проявлением остеоартроза является боль, возникающая при движении, изменении позы туловища и проходящая в покое; но, по мере прогрессирования заболевания, появляется утренняя скованность, длящаяся 20-60 минут. В случае подвывиха сустава или спондилолистеза развиваются артритические (воспалительные) процессы и рефлекторные мышечно-тонические реакции, вызывающие боль и ограничение подвижности позвоночника, длящиеся несколько недель или месяцев.

Диагностируется конкретная ситуация по клиническим критериям и рентгенологическим, в частности, компьютерно-томографическим данным.

Лечение больных спондилоартрозом

В настоящее время разработана врачебная тактика ведения больных со спондилоартрозом.

Вне стадии обострения рекомендуется массаж, щадящая лечебная гимнастика, посещение водного бассейна, что способствует укреплению мышечного каркаса позвоночника и позволяющие сохранению функциональной подвижности позвоночника.

При развитии рефлекторного мышечно-тонического болевого синдрома показаны изометрические упражнения с постепенным переходом к упражнениям с противодействием.

У лиц пожилого возраста, а также при наличии противопоказаний для активных мероприятий по укреплению мышечного каркаса, широко используются физиотерапевтические мероприятия. С целью уменьшения болевых ощущений, помимо медикаментозных препаратов, используются магнитотерапия, синусоидальномодулированные токи, ионогальванизация с обезболивающими средствами (новокаин или лидокаин), фонофорез с гидрокортизоном для снятия отека и воспаления, массаж и ЛФК.

Учитывая ведущую патогенетическую роль в развитии остеохондроза и спондилоартроза нарушение структуры межпозвонковых дисков, в последние годы в клинической практике стали использовать структурно-модифицирующую терапию (хондроитин сульфат и глюкозаминсульфат) - препараты, способствующие замедлению дегенерации хрящевой ткани. Применение хондропротекторов является оправданным уже на ранних этапах развития остеохондроза и остеоартроза.

Одним из наиболее изученных и проверенных на практике хондропротекторов является Хондроксид - мазь для наружного применения, которая содержит хондроитин сульфат и диметилсульфоксид (димексид). Хондроитин сульфат улучшает фосфорно-кальциевый обмен в хрящевой ткани, тормозит процессы дегенерации хрящевой ткани, способствует регенерации хрящевых поверхностей суставов. Диметилсульфоксид, входящий в состав мази, способствует лучшему проникновению хондроитина сульфата через клеточные мембраны вглубь тканей, оказывает противовоспалительное u1080 и анальгезирующее действие. В силу чего на фоне лечения Хондроксидом увеличивается двигательная активность пациентов и функциональная возможность их суставов и позвоночника.

Физико-химические испытания, проведенные в Лаборатории химии аминокислот Института органического синтеза, Уральского отделения РАН, подтвердили, что при воздействии ультразвука хондроитин сульфат не претерпевает химических превращений. Предложенный метод отличается тем, что с помощью ультразвука хондроитин сульфат интенсивно проникает в ткани сустава, чем и достигается более выраженный терапевтический эффект.

В Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ с терапевтическим эффектом была использована мазь Хондроксид для ультрафонофореза. В результате проведенного исследования, были сделаны следующие выводы:

Включение фонофореза мази Хондроксид в программу реабилитационных мероприятий пациентов с остеохондрозом позвоночника I-II стадии способствует более быстрому купированию болевого синдрома, исчезновению симптомов натяжения, восстановлению двигательной активности пациентов. Применение фонофореза, мази Хондроксид у больных с остеохондрозом позвоночника является безопасным, не вызывает побочных эффектов и может быть рекомендовано к включению в комплекс терапии.

Представляется перспективным использование данного метода для лечения больных остеохондрозом и спондилоартрозом в целях профилактики рецидивов болевых спондилогенных синдромов и хронизации болей.

Профилактика спондилоартроза -- устранение перегрузок позвоночника (например, у грузчиков, тяжелоатлетов), укрепление мышц спины.

Профилактика спондилоартроза заключается в устранении причин, вызывающих заболевание. А при невозможности их устранения необходимо снизить до минимума влияние патологического фактора. Собственно говоря, профилактика спондилоартроза аналогична тем рекомендациям, которые даны в главе Остеохондроз. Упор следует делать на компенсацию таких причин, как сколиоз, укорочение конечностей, ведущее к перекосу таза, усиление физиологической кривизны, устранение избыточной массы тела, укрепление мышечного корсета, на мероприятия, способствующие восстановлению нормальных осевых взаимоотношений в позвоночнике, улучшению кровообращения в мышцах спины.

Лечение: физиотерапевтическое, санаторно-курортное, диетическое, витамины группы В, инъекции стекловидного тела. Для временной разгрузки позвоночника применяют корсеты и различные виды вытяжения.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ СПОНДИЛОАРТРОЗОВ

В настоящее время на базе кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии КГМА проводится исследование ранних проявлений остеохондроза позвоночника с разработкой мер по патогенетически обоснованному лечению и профилактике вертеброгенных заболеваний нервной системы.

В течение жизни практически каждому человеку приходится испытывать боли в шее, спине и крестце, при этом у многих людей они становятся хроническими, рецидивирующими. Врачи традиционно связывают заболевание с поражением межпозвонковых дисков, т.е. остеохондрозом. Однако тщательный клиникорентгенологический анализ показывает, что в шейном и поясничных отделах позвоночника достаточно часто поражаются и дугоотростчатые суставы: частота их патологии в связи с первичным спондилоартрозом такая же, как и при остеохондрозе. Вовлечение в дегенеративный процесс суставов в поясничном отделе является причиной хронической люмбалгии у каждого третьего больного с вертеброгенными заболеваниями позвоночника. И если при этом учесть значительную распространенность вторичного спондилоартроза в связи со всевозможными болезнями позвоночника и диска, то следует признать одинаковую клиническую значимость остеохондроза и поражения истинных суставов позвоночника. Первичный спондилоартроз занимает второе место среди причин нарушения трудоспособности людей старше 50 лет.

В настоящее время при лечении рассматриваемой патологии наиболее широко используются различные нестероидные противовоспалительные средства. Не менее значимой, на наш взгляд, могла бы быть терапия, направленная непосредственно на восстановление пораженных суставов.

Целью настоящего исследования явилась оценка клинической эффективности нового препарата Хондроксид мазь 5% (фармацевтической компании Нижфарм, Россия) при лечении больных с нейродистрофической формой люмбоишиалгии, обусловленной поясничным спондилоартрозом на уровне LIVLV, LVSI.

Наличие в составе указанной мази 5% хондроитинсульфата природного полисахарида, выделяемого из хрящевой ткани трахеи крупного рогатого скота, обеспечивает компенсацию дефицита этого жизненно важного компонента, нормализует обменные процессы биосинтеза гликозаминогликанов, ускоряет восстановление хряща и пораженных межпозвонковых дисков. Второй активный компонент мази диметилсульфоксид. Он обладает противовоспалительной и анальгезируюшей активностью, а также и трансдермальным действием, обеспечивая эффективный транспорт хондроитинсульфата в зоны поражения суставов и позвоночника.

Изучение эффективности Хондроксид мази 5% проводилось двойным слепым методом по сравнению с мазевой формой ибупрофена. Мази наносились на проекцию области пораженного позвоночнодвигательного сегмента ежедневно 3-4 раза в день и втирались до полного высыхания (в течение 2-3 мин) в течение 2 нед.

Были обследованы 64 больных (38 мужчин и 26 женщин) с нейродистрофической формой люмбоишиалгии на фоне поясничного спондилоартроза. Пациенты были в возрасте 3645 лет. Длительность заболевания у них колебалась от 5 до 10 лет.

В основную, 1ю, группу вошли 40 человек, которые лечились Хондроксид мазью 5%. В контрольной группе было 24 человека, которые лечились ибупрофеном. По возрасту, полу и длительности заболевания больные в этих группах существенно не отличались.

Клинические проявления синдрома нейродистрофической формы люмбоишиалгии на фоне поясничного спондилоартроза оценивались по индексу мышечного синдрома и коэффициенту вертебрального синдрома. Лабораторные исследования включали исследование СОЭ, сиаловых кислот и Cреактивного белка.

Основным симптомом нейродистрофической формы люмбоишиалгии была иррадиирующая в ногу боль. Больные говорили о ней как о ноющей, ломящей, стреляющей. Результаты лечения больных 1й группы через 15 дней после его начала представлены в таблице. Из нее следует, что после лечения в 2,2 раза уменьшились показатели интенсивности боли, в то время как во 2й контрольной группе аналогичный показатель снизился только в 1,5 раза.

В таблице приведен коэффициент вертебрального синдрома в обследованных группах до и после лечения. В процессе лечения (через 15 дней) в группе, где применялась 5% мазь Хондроксид, данный показатель снизился в 1,96 раза, тогда как в группе, где использовался ибупрофен, значение аналогичного показателя коэффициента вертебрального синдрома уменьшилось только в 1,2 раза. Различия между группами были статистически достоверны.

Самолечение и его цели

Первое, что необходимо сделать для устранения проблемы, -- это разгрузить суставы путем подтягивания коленей к груди, лежа на спине. В это время суставы заднего опорного комплекса расходятся. Когда вы делаете три глубоких вдоха и выдоха, уменьшается защитный рефлекторный спазм мышц. Движения необходимо повторить несколько раз по 3--5 минут. После этого упражнения вы ощутите значительное ослабление болевого синдрома. При хронических, длительно существующих болях лечение должно быть более активным. Оно также направлено на растягивание застоявшихся спазмированных мышц и уплотнившейся мало эластичной капсулы сустава. Перекатывание на спине с поджатыми ногами можно усложнить с помощью валика для спины. Для улучшения местного кровообращения и снятия мышечного спазма можно пользоваться также аппликаторами Ляпко, Кузнецова. Кроме того, для уменьшения осевой нагрузки на суставы рекомендуется применение вытяжения и растягивания позвоночника.

Механическая тракция позвоночника (вытяжение при помощи специальных приспособлений) -- первый из методов мануальной медицины, которым стала пользоваться медицина официальная. В медицинских учреждениях в качестве таких приспособлений используются различные, иногда очень сложные механизмы.

В домашних условиях можно с успехом и без вреда для здоровья применить для тракции простые и эффективные приемы, основанные на использовании силы тяжести и постизометрической релаксации мышц.

АКСИОМА. При выраженном болевом синдроме для определения показания и противопоказания к выполнению любых упражнений необходимо обратиться к врачу и следовать его указаниям.

Растягивания и вытяжения незаменимы в острый период заболеваний позвоночника. Другие методы мануальной терапии, в том числе приемы мобилизации, при сильных болях не всегда подходят.

Однако и вытяжение может оказаться неэффективным, если суставы позвоночника блокированы, поскольку растягиваться будут только чрезмерно подвижные и здоровые сегменты, а не блокированные.

Выполнять любые упражнения следует только тогда, когда они безболезненны. Если во время упражнения или после него боль усиливается, необходимо сначала уменьшить боль и ослабить мышечный спазм другими методами. После этого можно снова попробовать применить растягивание и вытяжение.

Для снятия болевого синдрома и мобилизации функционального блока иногда достаточно 10--15 минут растягивания или вытяжения соответствующего отдела позвоночника. В более тяжелых случаях упражнения приходится повторять по нескольку раз в день в течение длительного времени. В период ремиссии для профилактики обострений можно каждый день 10--20 минут делать вытяжение позвоночника.

Вытяжение и растягивание эффективны и при долечивании после ликвидации функционального блока с помощью врача или самостоятельного выполнения упражнений для мобилизации.

Эти упражнения очень просты: надо только лечь, приняв нужную позу, и расслабить мышцы. Необходимые для растягивания и вытяжения приспособления (от скатанного из полотенца валика до наклонной доски с лямками) вполне доступны в домашних условиях.

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СВОИМИ РУКАМИ. ВЫТЯЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Вытяжение выполняется ежедневно по 10--30 минут (можно несколько раз в день) до полного исчезновения боли или ее стабильного ослабления.

Грудной и поясничный отделы. Для вытяжения грудного и поясничного отделов часто рекомендуют висеть на турнике, но этот способ недостаточно эффективен: долго провисеть на руках не удастся, расслабить мышцы спины при этом очень трудно, а вытяжение в вертикальном положении может оказаться слишком сильным. Намного мягче и эффективнее действует вытяжение на наклонной поверхности. Для этого необходима широкая доска достаточной длины с гладкой поверхностью. Верхний конец доски прикрепляют на высоте 100--130 см от пола (к стене, подоконнику и т. д.) так, чтобы угол между доской и полом составлял 30--45°. К верхнему краю доски прикрепляют две широкие лямки длиной 40--45 см. Лямки должны быть достаточно длинными, чтобы вынуть из них руки удавалось без посторонней помощи. На доску можно лечь спиной или животом, продев руки в лямки. Мышцы туловища должны быть полностью расслаблены. Для лучшего расслабления мышц под колени (лежа на спине) или под голени (лежа на животе) подкладывают подушку (рис. 53).

Вытяжение должно быть безболезненным. Его силу можно регулировать, изменяя угол наклона доски.

Шейный отдел

Для вытяжения шейного отдела применяют похожую конструкцию. Доску прикрепляют к стене или подоконнику под углом 15--25° к полу. На расстоянии 15--20 см от верхнего края кдоске прикрепляют подголовник -- поперечную планку высотой около 5 см (рис. 54). Верхнюю часть планки можно сделать округлой или положить на нее небольшую подушку. Для растягивания шейного отдела позвоночника лягте на доску так, чтобы шея оказалась на подголовнике. Для лучшего расслабления мышц под колени положите подушку. Вытяжение происходит за счет силы тяжести: тело сползает вниз, а затылок удерживается подголовником.

Если голова сползает с подголовника, не следует давить затылком: мышцы шеи должны быть полностью расслаблены. В этом случае надо уменьшить угол наклона доски. Так же необходимо поступить и в том случае, если при вытяжении вы ощущаете дискомфорт. Вытяжение должно быть безболезненным.

Растягивание поясничного, нижне- и среднегрудного отделов позвоночника

Часто при выраженном болевом синдроме больные интуитивно принимают щадящую позу, вплоть до того, что спят на четвереньках, подложив под себя гору подушек, на спине или на боку с подушкой под поясницей и т. д. Для растягивания различных отделов позвоночника следует подобрать такое положение, в котором боль уменьшается. Если растягивание причиняет боль, надо подобрать другое положение для того же отдела или попытаться снять блокирование иными приемами. Растягивание, как и вытяжение, выполняют один или несколько раз в день по 10--30 минут до полного исчезновения боли или ее стабильного ослабления.

Растягивание с наклоном вперед. Для растягивания следует лечь грудью или животом на опору высотой примерно по колено. Вершина опоры должна быть не слишком широкой, чтобы туловище не лежало на плоскости, а было согнуто в грудном и поясничном отделах, но и не слишком узкой, чтобы было удобно лежать. В качестве опоры можно использовать сложенную из свернутых одеял или подушек горку или доску с мягкой подкладкой, положив ее на два табурета (рис. 55).

Вершина перегиба туловища должна приходиться на район блокирования. Ноги слегка разведены, колени и локти согнуты и касаются пола, голова свисает или лежит на сложенных кистях.

Вес тела должен частично приходиться на колени и локти, а частично -- на опору под грудью и животом. Чтобы увеличить нагрузку на опору, следует сдвинуть ноги назад, а руки вперед; чтобы уменьшить давление на грудь и живот, -- подтянуть локти и колени ближе к центру. Постарайтесь максимально расслабить мышцы и дышать свободным, не сдавленным отделом легких: при растягивании поясничного отдела позвоночника -- грудью, при растягивании грудного отдела -- животом.

Для облегчения мобилизации можно использовать метод постизометрической релаксации: на вдохе немного напрячь мышцы спины, на выдохе -- полностью расслабить.

Растягивание с наклоном вбок. При одностороннем болевом синдроме следует лежать на здоровом боку; при боли по обеим сторонам позвоночника -- поочередно на обоих боках.

Под область блокирования подкладывают валик (например, свернутое одеяло) или несколько небольших подушек (рис. 56). Высота опоры должна быть такой, чтобы обеспечить достаточное растягивание мышц без выраженного дискомфорта.

Верхняя часть туловища поворачивается немного назад, на спину, нижняя -- немного вперед, на живот. Для облегчения мобилизации блокированного сегмента можно использовать метод постизометрической релаксации: в течение 10--20 секунд немного напрячь мышцы верхнего бока, а затем полностью расслабиться. Дыхание свободное, мышцы расслаблены.

На вдохе или на выдохе расслабляется блокированный сегмент при наклоне туловища вбок. Если есть возможность, проконсультируйтесь у специалиста.

Растягивание с наклоном назад

Это самое легкое из предлагаемых упражнений: надо просто лечь на спину и расслабить мышцы спины. Руки свободно лежат вдоль туловища.

Чтобы полнее расслабить мышцы, под ноги следует положить высокую подушку. При боли и блокировании в грудном отделе подушку подкладывают под голени, чтобы уменьшить поясничный лордоз; при растягивании поясничного отдела подушку следует подложить под колени, чтобы немного усилить поясничный лордоз.

При блокировании в грудном отделе и выраженном грудном кифозе бывает достаточно просто лечь на спину на жесткую поверхность, например на тонкое одеяло, положенное на пол. Мышцы надо полностью расслабить, чтобы плечи плашмя лежали на полу. При очень плохой осанке или из-за щадящей позы при выраженном болевом синдроме кифоз может быть настолько сильным, что шейный отдел позвоночника чрезмерно разгибается и голова свешивается назад. В этом случае следует подложить под голову невысокую подушку (рис. 57, а).

При менее выраженном кифозе или при боли в пояснице небольшую жесткую подушку или валик подкладывают под место блокирования -- в грудном (рис. 57, б) vim поясничном отделе (рис. 57, в). Высоту валика подбирают такую, чтобы прогнуть соответствующий отдел позвоночника, однако без особого дискомфорта.

Для облегчения мобилизации блокированного сегмента можно использовать метод постизометрической релаксации: на вдохе немного напрячь мышцы живота, на выдохе -- полностью расслабиться.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

Лечебная физкультура при спондилоартрозе имеет ряд особенностей из-за часто сопровождающих спондилоартроз симптомов неврологического дефицита, поэтому для поддержания нормального функционирования мышечного корсета применяется изометрическая гимнастика.

Сокращение мышцы, при котором она развивает напряжение, но не изменяет своей длины, называется изометрическим. Это статическая форма сокращения. Например, если больной из ИП лежа на спине поднимает прямую ногу вверх и удерживает ее в течение некоторого времени, то он таким образом производит вначале динамическую работу (подъем), а затем статическую. Другими словами, мышцы -- сгибатели бедра выполняют изометрическое сокращение. Напряжение мышц под гипсовой повязкой довольно широко используется в травматологических пунктах и ортопедических клиниках для профилактики мышечной атрофии. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что тренировка мышц в изометрическом режиме приводит к интенсивному развитию мышечной силы и массы и имеет определенное преимущество перед изотонической тренировкой. При этом выполнение изометрических напряжений мышц мобилизующе влияет на мотонейронный аппарат и способствует скорейшему восстановлению нарушенной функции. Изометрические напряжения мышц используют в виде ритмических (выполнение движений в ритме 30--50 в минуту) и длительных (напряжения мышц в течение 3 секунд и более) напряжений. Ритмические напряжения мышц назначают со 2--3-го дня после травмы или заболевания. Вначале больной делает упражнения как самостоятельный методический прием, в дальнейшем их рекомендуется включать в занятия лечебной гимнастикой. Оптимальным следует считать 10--12 напряжений в течение одного занятия.

Длительные изометрические напряжения мышц назначают с 3--5-го дня после начала заболевания с экспозицией 2--3 секунды, в дальнейшем увеличивая до 5--7 секунд. Более длительная экспозиция (свыше 7 секунд) не дает большего клинического эффекта, а наоборот, вызывает резкие вегетативные сдвиги, выражающиеся в период мышечного напряжения задержкой дыхания, а в после рабочее время -- учащением пульса и дыхания (3. М. Атаев, 1970).

Важная роль в профилактике контрактур в суставах пораженной конечности отводится упражнениям в посылке импульсов к сокращению мышц, которые находятся в состоянии иммобилизации (идеомоторные упражнения). Эффективность мысленного воспроизведения движения связана с сохранением обычного стереотипа процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, что, в свою очередь, поддерживает функциональную подвижность конечности. По характеру различают и другие группы упражнений. Упражнения на растягивание применяют в форме различных движений с амплитудой, обеспечивающей некоторое повышение имеющейся в том или ином суставе подвижности. Интенсивность их специфического действия дозируется величиной активного напряжения мышц, производящих растягивание; болевыми ощущениями; силой инерции, возникающей при быстрых маховых движениях с определенной амплитудой; ИП, позволяющими удлинить рычаг перемещаемого сегмента тела. Этот вид упражнений применяют при туго подвижности суставов, понижении эластичности тканей и кожи.

При проведении лечебной гимнастики необходимо соблюдать следующие общие методические принципы (3. В. Касванде, 1976):

1. В связи с патологической подвижностью позвонковых сегментов лечебная гимнастика проводится в ватно-марлевом воротнике типа Шанца. Воротник рекомендуется для постоянного ношения в течение всего курса лечения. Этим создается относительный покой для шейного отдела позвоночника и предотвращается микротравматизация пораженных сегментов. Одновременно уменьшается патологическая импульсация с шейного отдела позвоночника на плечевой пояс.

В начальный и основной период курса лечения полностью исключаются активные движения в шейном отделе позвоночника. Их вводят лишь в заключительный период (на 15--20-й день), используют в медленном темпе без усилия и повторяют не более 3 раз.

Все гимнастические упражнения чередуют с упражнения ми на расслабление. Расслабление мышц плечевого пояса помогает уменьшить патологическую импульсацию с них на шейный отдел. Особенно следует добиваться расслабления трапециевидной и дельтовидной мышц, так как они чаще других при этой патологии вовлекаются в процесс и находятся в состоянии гипертонуса.

С первых процедур лечебной гимнастики вводят упражнения для укрепления мышц шеи. Основная роль отводится упражнениям на сопротивление. Например, врач или инструктор пытается ладонью согнуть или разогнуть голову больного, который, оказывая сопротивление, стремится сохранить вертикальное положение головы. К концу курса лечения подобные упражнения больной выполняет самостоятельно. Для укрепления мышц шеи используют также упражнения на удержание головы. В начале курса лечения больному в ИП лежа на спине предлагается слегка оторвать голову от кушетки и стараться удержать ее в этом положении 2--5 секунды. Это упражнение можно проводить лежа на спине, на животе, на боку.

Поскольку анталгическая поза и болевой синдром часто снижают экскурсию грудной клетки, в занятия следует включать дыхательные упражнения.

Во время выполнения упражнений больной не должен испытывать усиления болевых ощущений. Появление боли, ведущей к анталгическим позам и повышению мышечного тонуса, свидетельствует о необходимости снижения нагрузки.

Основная задача лечебной гимнастики -- укрепление организма, снижение патологической импульсации с шейного отдела позвоночника на плечевой пояс и с плечевого пояса на шейный отдел, улучшение кровообращения в пораженном сегменте, уменьшение отека в тканях, расположенных в межпозвонковом отверстии.

Специальные задачи лечебной гимнастики:

При плече-лопаточном периартрите -- уменьшение боли в плечевом суставе и верхней конечности, профилактика неврогенной контрактуры плечевого сустава, восстановление нормальной амплитуды движений;

при заднем шейном симпатическом синдроме -- профилактика вестибулярных нарушений;

при диско генной ишемической миелопатии -- укрепление ослабленных мышц и борьба со спастическими проявлениями заболевания.

Лечебную гимнастику назначают в острый период заболевания. В занятия включают физические упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов, упражнения на расслабление мышц плечевого пояса и верхних конечностей. Упражнения выполняют в ИП лежа и сидя на стуле. Широко используют маховые движения для верхних конечностей, которые производят в условиях максимального расслабления мышц плечевого пояса. При болевой контрактуре в области плечевого сустава больной выполняет облегченные (благодаря укорочению рычага действия или самопомощи) динамические движения в суставе.

По мере стихания болевого синдрома лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц шеи и плечевого пояса. В занятия вводят динамические и статические упражнения, которые выполняют в ИП лежа и сидя. Все упражнения чередуют с дыхательными и упражнениями на расслабление мышц.

Активные движения в шейном отделе позвоночника в начальном и основном периодах курса лечения противопоказаны, так как они могут привести к сужению межпозвонкового отверстия, вызывая компрессию нервных корешков и сосудов. Эти движения могут усиливать задний шейный симпатический синдром, так как при сгибаниях и наклонах головы происходит сдаление позвоночной артерии длиннейшей мышцей шеи, которая прилежит к ней с наружной стороны. Возможно также ущемление затылочного нерва между листками фасции. Уряда больных с фиброзно измененной и гипертрофированной лестничной мышцей ври поворотах головы может происходить сужение подключичной артерии противоположной стороны. В отдельных случаях повороты головы вызывают нарушение кровообращения в позвоночной, корешковых или передней шквальной артериях в результате компрессии их унковертебральными разрастаниями и задними остеофитами. Вместе с тем не следует полностью исключать активные движения в шейном отделе позвоночника, поскольку в повседневной жизни человек совершает значительное число движений головой. С лечебной целью эти движения назначают в заключительный период в ИП лежа на спине. Движения должны быть спокойными, безболезненными, не вызывать неприятных ощущений.

Наряду с лечебной гимнастикой больным назначают массаж воротниковой зоны, а при наличии корешковой симптоматики -- массаж мышц руки (12--15 процедур). При выраженном болевом синдроме массаж должен иметь расслабляющий характер (поглаживание, неглубокое разминание и легкое растирание). По мере уменьшения болевого синдрома применяют глубокое разминание, растирание мышц, особенно участков, где отмечается их уплотнение.

Рекомендуется спать, подкладывая под голову маленькую подушку. На время длительной работы, связанной с наклоном головы, при езде в машине и т. п. необходимо надевать фиксирующий воротник. Обязательны занятия лечебной гимнастикой, направленной на укрепление мышц шеи и плечевого пояса. С целью профилактики обострений заболевания рекомендуется регулярно заниматься в закрытом плавательном бассейне (плавание стилем брасс, на спине), проводить повторные курсы массажа. Больным показаны изометрические напряжения мышц шеи и плечевого пояса. Например, стоя у стены, можно надавливать на нее затылком в течение 3--5 секунд с последующим расслаблением мышц. Сидя за столом, облокотившись подбородком на согнутые руки, оказывать дозированное давление на руки, пытаясь при этом наклонить голову или повернуть ее в сторону, и т. д. Подобные упражнения с одновременным самомассажем шеи снимают напряжение и усталость с мышц, препятствуют их переутомлению и в то же время укрепляют мышцы шеи и плечевого пояса, благодаря чему улучшается общее состояние больного.

. Спондилоартроз грудного отдела позвоночника. В результате дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых дисках в грудном отделе позвоночника может происходить либо уплощение, либо усиление грудного кифоза. Уплощение грудного кифоза рассматривается как защитная реакция организма на изменения в позвоночнике, усиление грудного кифоза происходит в результате уплощения межпозвонковых дисков. Эти изменения наряду с болевым синдромом снижают дыхательную экскурсию грудной клетки, приводят к гипотрофии собственно дыхательных мышц и нарушению функции внешнего дыхания.

С увеличением грудной кривизны для поддержания вертикального положения тела происходит компенсаторное увеличение поясничного лордоза, что ведет к перераспределению нагрузки на связочно-мышечный аппарат позвоночника. Перерастяжение связок, богатых нервными окончаниями, может стать источником боли в поясничном отделе, несмотря на то, что дегенеративных изменений в нем нет.

Задачи лечебной гимнастики: укрепление различных мышечных групп с целью коррекции и формирования правильной осанки, восстановление нормальных физиологических изгибов позвоночника, укрепление основных дыхательных мышц. По мере стихания болевого синдрома в занятия включают дыхательные упражнения и упражнения, направленные на расслабление мышц конечностей и туловища. Используют динамические и статические упражнения, охватывающие все группы мышц. Лечебную гимнастику выполняют в ИП лежа на спине, на боку, на животе и стоя на четвереньках.

При уплощении грудного кифоза задачей активной коррекции является укрепление мышц брюшного пресса и растяжение длинных мышц спины. С этой целью используют физические упражнения, направленные на растяжение позвоночника и на усиление кифоза.

При усилении грудного кифоза лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц спины, растяжение длинных мышц и мышц брюшного пресса. В занятиях широко используют упражнения на разгибание позвоночника и грудного отдела, упражнения в сведении лопаток и др. Для достижения большего эффекта включают упражнения с гимнастическими предметами. При выполнении упражнений больным необходимо следить за тем, чтобы позвоночник, разгибаясь насколько возможно в грудном, не разгибался одновременно в поясничном отделе. Для этого при выполнении упражнений в ИП лежа на животе, подкладывают ватно-марлевый валик под область живота, заведомо уменьшающий поясничный лордоз и тем самым препятствующий переразгибанию поясничного отдела. В занятиях используют не только ИП лежа, но и стоя на четвереньках, последнее способствует разгибанию верхней и средней части грудного отдела позвоночника. Большое внимание уделяют разгибанию позвоночника с одновременным вытяжением. Для этого используют смешанные висы на гимнастической стенке, растяжение позвоночника на наклонной плоскости, на ортопедическом столе и т. д. Рекомендуется также проводить занятия в воде (физические упражнения, в том числе плавание стилем брасс и на спине).

Курс лечебной гимнастики состоит из 30--40 процедур.

При стихании болевого синдрома назначают массаж мышц спины и грудной клетки (поверхностное и глубокое поглаживание, растирание, прерывистая вибрация, похлопывание и руление). Специальному воздействию подвергаются паравертебральные точки и межостистые промежутки грудного отдела позвоночника.

В домашних условиях больному рекомендуется спать на жесткой постели, систематически заниматься лечебной гимнастикой, плаванием, проводить повторные курсы массажа. Если работа больного связана с длительным пребыванием в положении сидя, необходимо в течение дня несколько раз менять позу, отдыхать, откинувшись на спинку стула (по 2--3 минуты), ходить. Можно выполнять изометрическое напряжение мышц спины (сидя на стуле, надавливать лопатками, поясницей на спинку стула; держась руками за сиденье стула, попытаться приподнять себя вместе со стулом; положив локти на стол, оказывать ими давление на него). Стоя, касаясь спиной стены, попеременно ягодичными мышцами, поясницей, лопатками оказывать дозированное давление на нее. После каждого проведенного упражнения необходимо полностью расслабить мышцы и сделать небольшую паузу для отдыха. Число изометрических напряжений мышц не должно превышать 4--5 раз в одно занятие.

Спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Дегенеративно-дистрофическим изменениям межпозвонковых дисков, сопровождающимся той или иной неврологической симптоматикой, почти всегда сопутствуют нарушения нормальной статики, ограничения движений в поясничном отделе.

При подборе физических упражнений для занятий лечебной гимнастикой следует учитывать следующие анатомо-биомеханические особенности пояснично-кресцового отдела позвоночника (В. А. Епифанов, 1982).

1. Внутридисковое давление в пораженном диске снижается в горизонтальном положении (на 0,5--1 кг/см 2 , по Я. Л. Цивьяну, 1971) и повышается почти вдвое в вертикальном. В связи с этим в острой и подострой стадиях заболевания физические упражнения выполняют в ИП лежа на спине, на животе, на боку и стоя на четвереньках.

2. Сгибание туловища сопровождается расширением заднего межпозвонкового промежутка, натяжением задней продольной связки, увеличением диаметра межпозвонкового отверстия, что способствует фиксации фрагмента диска, уменьшению сдавления нервного корешка. Уже в год в той стадии заболевания в занятиях используют:

а) физические упражнения, направленные на сгибание позвоночника (кифозирующие упражнения);

б) ИП: лежа на животе с подведением под живот ватно-марлевого валика (подушечки) небольших размеров; благодаря чему при выполнении упражнений, связанных с некоторым разгибанием туловища, не будет происходить переразгибание в поясничном отделе позвоночника.

3. При увеличении разгибания в поясничном отделе усиливается давление на задние отделы фиброзного кольца и заднюю продольную связку, богато иннервированную, а иногда и на нервный корешок, что проявляется болевым синдромом, напряжением длинных мышц спины. В связи с этим не следует включать в лечебную гимнастику физические упражнения, направленные на разгибание поясничного отдела позвоночника (особенно в острой и под острой стадиях заболевания).

4. Вытяжение позвоночника по его оси сопровождается увеличением межпозвонкового промежутка и диаметра меж позвонкового отверстия, что способствует декомпрессии нервного корешка. Отсюда вытекает необходимость включения физических упражнений, направленных на вытяжение поясничного отдела позвоночника, уже в острой и по дострой стадиях заболевания.

5. Патологическая подвижность тел смежных позвонков с явлениями нестабильности и смещения их вследствие уплощения дегенерированного диска, спондилоартроза с подвывихом суставов и ослаблением натяжения связочного аппарата позвоночника может привести к рез кой деформации и сужению межпозвонковых отверстий и способствовать появлению симптомов компрессии нервных корешков. В связи с этим необходимо учитывать следующее:

а) активные движения, способствующие увеличению подвижности в поясничном отделе позвоночника, еще больше травмируют дегенерированный межпозвонковый диск и усиливают раздражение нервного корешка {эти движения можно рекомендовать лишь вне стадии обострения);

б) для стабилизации пораженного отдела позвоночника, укрепления мышц туловища, тазового пояса и конечностей в занятиях используют статические упражнения (вначале по 2--3 секунды).

6. Наиболее частая локализация протрузии и пролапсов межпозвонкового диска соответствует самым перегруженным отделам: L4--5 и L5--S1. Патологическая подвижность обнаруживается чаще в сочленениях L4--5. В связи с этим при занятиях лечебной гимнастикой больному необходимо фиксировать поясничный отдел позвоночника поясом штангиста (при локализации на уровне L5--S1) или ортопедическим корсетом ленинградского типа (при локализации выше L5--S1).

В период обострения заболевания больным рекомендуется лежать на полужесткой постели. Чтобы расслабить мышцы, следует подвести под колени ватно-марлевый валик. Для декомпрессии нервного корешка, улучшения его кровоснабжения назначают фракционное лечение. Покой и разгрузка пораженного отдела позвоночника в этот период заболевания создают условия для рубцевания трещин и разрывов фиброзного кольца, что может быть залогом длительной ремиссии.

Лечебная гимнастика направлена на снижение болевого синдрома, расслабление мышц туловища и конечностей, улучшение кровоснабжения нервного корешка. В занятия включают упражнения для дистальных отделов нижних конечностей в сочетании со статическими и динамическими дыхательными упражнениями, релаксацией мышц туловища и конечностей, которые выполняют в ИП лежа на спине, на животе и на боку. Если возможны активные движения нижними конечностями, их выполняют в облегченных условиях (подведение под конечность скользящей плоскости, использование роликовых тележек и т. п.).

По мере уменьшения болевого синдрома необходимо переходить к упражнениям, направленным на вытяжение позвоночника, его кифозирование, улучшение кровоснабжения околопозвоночных тканей. Упражнения выполняют в ИП лежа на спине, на боку, на животе и стоя на четвереньках. Добавляют движения в средних и крупных суставах нижних конечностей, упражнения, направленные на сгибание позвоночника и его вытяжение по оси. Рекомендуются упражнения в изометрическом напряжении мышц (например, давление поясничной областью на кушетку при согнутых в коленях ногах; это упражнение можно усложнить, добавив одновременное напряжение ягодичных мышц и мышц промежности). Эти упражнения увеличивают внутрибрюшное давление и тем самым уменьшают внутридисковое давление.

Все упражнения выполняют свободно, без усилий и резких движений. Начинают движения всегда со здоровой конечности, для уменьшения болевого синдрома упражнения выполняют с укороченным рычагом в медленном темпе, с малым числом повторений. Необходимы паузы для отдыха, не следует допускать утомления мышц больной конечности и поясничной области.

При хроническом заболевании может наступить гипотрофия мышц спины и брюшного пресса. Необходимо укрепить мышцы туловища, сформировать мышечный корсет, который подобно ортопедическому способствовал бы разгрузке позвоночника и помогал бы ему в выполнении основных статических и биомеханических функций. С этой целью в занятия вводят динамические упражнения (с легким отягощением и сопротивлением), которые больной выполняет без разгрузки пораженной конечности; статические упражнения (для мышц туловища и нижних конечностей) с экспозицией 5--7 секунд. Эти упражнения чередуют с дыхательными. Широко используют упражнения, с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки и в лечебном бассейне. С уменьшением болевого синдрома и нормализацией тонуса мышц восстанавливается мобильность позвоночника, поэтому не следует включать специальные движения, направленные на восстановление подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Также спонтанно восстанавливается статика. В связи с этим нецелесообразно использовать в занятиях упражнения, направленные на коррекцию осанки.

Нормализации тонуса мышц спины и улучшению кровоснабжения паравертебральных тканей способствует массаж мышц спины и поясничной области. При корешковом синдроме массируется и пораженная конечность.

Примерный комплекс физических упражнений (середина курса лечения):

ИП: лежа на спине.

1. Поднять руки вперед -- вверх (вдох), вернуться в ИП (вы дох). Повторить 4--5 раз.

2. Попеременное сгибание ног в коленных суставах (6-- 10 раз). Дыхание произвольное.

3. Попеременно прижать плечи, лопатки, поясницу, бедра к плоскости кушетки с последующим расслаблением мышц (5--7 секунд).

Повторить 3--4 раза.

4. Положить руки на живот. Диафрагмальное дыхание.

5. Согнуть ноги в коленях: поднять и опустить таз, максимально при этом напрягая ягодичные мышцы (4--5 раз).

ПИ: лежа на животе.

6. Приподнять плечи -- имитация руками плавания стилем брасс (6--8 раз). Дыхание произвольное.

7. Попеременное отведение и приведение прямой ноги, не касаясь кушетки (4--6 раз). Дыхание произвольное.

8. Вытянуть руки вперед, положить на затылок, слегка приподнять туловище; вернуться в ИП (4--5 раз). Дыхание произвольное.

ИП: стоя на четвереньках.

9. Сесть на пятки, максимально потянувшись руками вперед (4--6 раз).

10. Подтянуть к правой руке левое колено. То же другой ногой. Повторить 6--8 раз. Дыхание произвольное.

ИП: лежа на правом (левом) боку.

11. Поднять и удержать одну (обе) ногу в течение 5--7 секунд (3--4 раза). Дыхание произвольное.

12. Потянуться левой (правой) рукой вверх, не прогибаться (4--6 раз). Дыхание произвольное.

Профилактика обострений

Не рекомендуется поднимать тяжести, долго находиться в однообразной позе, переохлаждаться. Необходимо избегать резких, рывковых движений, вибрации, поэтому при длительных переездах (к месту работы, командировки и др.), сопровождающихся вибрацией, больному следует надевать ортопедический корсет. Однако постоянное ношение корсета может привести к ослаблению мышц туловища и возникновению статических нарушений позвоночника, болевому синдрому. Рекомендуются систематические занятия лечебной гимнастикой, плавание, терренкур, ходьба на лыжах, пешие прогулки и др.

В рабочих условиях больным необходимо соблюдать рекомендации, аналогичные приведенным для больных с локализацией процесса в грудном отделе позвоночника.

Медикаментозное лечение

Прежде всего рекомендуются нестероидные противовоспалительные средства:

· препараты диклофинака натрия: олфен, реопирин, наклофен, алмирал, диклоберл, ортофен и др.;

· препараты индометацина (ибупром, ибупрофен и др.);

· пироксикам, нимесулид (нимесил, апонил, найз, сиган и др.);

· препараты мелоксикама (мовалис, мелокс и др.);

· кеторолак (кетанов, кеторол и др.);

· коксибы (целебрекс); целекоксиб и рофекоксиб (рофика, рофникс и др.).

Широко используются спазмолитики, такие как но-шпа, мидокалм, сирдалуд, а также средства, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (аскорутин, упсавит). Хорошо зарекомендовали себя препараты, улучшающие местное кровообращение (трентал, кавинтон и др.), питание на клеточном уровне (актовегин), а также комплекс витаминов группы В -- препарат нейрору-бин. Местно применяются мази с согревающим эффектом -- перечная мазь, эспол, финалгон, никофлекс. Назначаются электропроцедуры: электрофорез с раствором новокаина, амплипульс, магнитотерапия, магнитно-лазерная терапия, массаж мышц спины. После снятия острого болевого синдрома следует заняться укреплением мышечного корсета.

Кроме того, необходимы препараты, обладающие хондро-протекторным действием, такие какдона, терафлекс, артрон-комплекс, а также гомеопатические препараты (цельТ, тра-умеель С, дискус-композитум и др.). Безусловно, восстановление протекает гораздо быстрее и легче в условиях морских курортов, таких как Саки, Евпатория, Куяльник и др., где человек активно занимается плаванием, получает тепловые солнечные процедуры; мощным лечебным эффектом обладают грязелечебницы Мацес-та, Цхалтубо, Славянск, Хмельник, в которых расположены санатории ортопедического профиля.