Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Университет
Кафедра факультетской терапии
История болезни
Ф.И.О
Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Преподаватель:
Куратор:
город 2010
Дата поступления: время 12.10
Дата выписки: время 12.00
Отделение Пульмонологии палата №511
Аллергический статус: Популяция «А»
Ф.И.О:
Число, месяц, год рождения: 14.10.1980 возраст 28лет
Гражданство: Место работы: строитель
Место жительства:
Направлен: Областной больницей г.Житомира
Диагноз направившего: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония
Цель госпитализации: Уточнение диагноза и коррекция лечения
Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы
На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.
История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Со слов больного, заболел 1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость, тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.
Был осмотрен в областной больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.
На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний экссудативный плеврит.
Направлен в НЦКИТ на уточнение Диагноза и коррекции лечения.
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
1) Профессиональный анамнез: строитель
3) Бытовой анамнез: Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные
4) Вредные привычки: Насвай, курит 2месяца
5) Перенесенные заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.
6) Аллергологический анамнез: Популяция «А»
8) Наследственность: Не отягощена.
Объективное исследование больного
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние.
1. Общее состояние больного: средней тяжести.
2. Сознание: ясное.
3. Положение больного: активное
4. Телосложение: гиперстеническое,
5. Температура тела: 36.9
6. Вес 103кг, рост 181см
Система дыхания
Осмотр:
- Дыхание через нос: свободный
- Форма грудной клетки: гиперстеническая.
- Грудная клетка: цилиндрическая.
- Ширина межреберных промежутков умеренная.
- Тип дыхания смешанный.
- Симметричность дыхательных движений.
- Число дыхательных движений в минуту: 20
- Ритм правильный
Пальпация:
- Безболезненная.
- Грудная клетка эластична.
- Голосовое дрожание усиленно справа.
Перкуссия легких:
-Притупление справа ниже угла лопатки
Топографическая перкуссия.
|
Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое | |
Верхняя граница | |
1 | Высота стояния верхушек спереди | 3-4 см выше ключицы | 3-4 см выше ключицы | |
2 | Высота стояния верхушек сзади | 7 шейный позвонок | 7 шейный позвонок | |
Нижняя граница | |
1 | По окологрудинной линии | Верхний край 6 ребра | Не определяется | |
2 | По срединно - ключичной линии | 6 ребро | Не определяется | |
3 | По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро | |
4 | По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро | |
5 | По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро | |
6 | По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро | |
7 | По колопозвоночной линии | Остистый отросток Th11 | Остистый отросток Th11 | |
|
Дыхательная подвижность нижнего края легких: По средней подмышечной линии:6-8см справа и слеваПо среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяетсяПо лопаточной линий: 4-6см слева и 3-5справаАускультация: дыхание жесткое, ослабленное справа. Хрипы влажные среднепузырчатые справа ниже угла лопатки.
Сердечнососудистая системаОсмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.Пальпация:-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).
|
Границы | Относительной тупости | Абсолютной тупости | |
Правая | 4 межреберье 0.5 - 1 см правее края грудины | 4 межреберье по левому краю грудины | |
Левая | 5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии | От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее) | |
Верхняя | Парастернальная линия 3 межреберье | 4 межреберье | |
|
Аускультация:Тоны: - ритмичные -число сердечных сокращений - 68 уд/мин-первый тон нормальной звучности-второй тон нормальной звучности-дополнительные тоны не прослушиваютсяАртериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.Артериальное давление на плечевых артериях: 140/100 мм. рт. ст.
Пищеварительная системаПолость рта: · Язык физиологической окраски, умеренно влажный.· Состояние зубов: зубы санированы. · Зев чистый, миндалины не увеличены.Живот: · Обычной формы· Симметричен.· Участвует в акте дыхания· Пупок без видимых повреждений.· Мягкий, безболезненный.Перкуссия: · тимпанический звук на всем протяжении.· свободной жидкости в брюшной полости нет.Пальпация: Поверхностная: живот безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга) Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.· Червеобразный отросток: не пальпируется.· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.Аускультация: · выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.
Печень и желчный пузырьПоколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова - Ортнера не подтвержден.Пальпация: · Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.Размеры печени по Курлову:· по правой среднеключичной линии - 9-11 см.· по передней срединной линии - 7-9 см.· по левой реберной дуге - 6-8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Поджелудочная железа· При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная системаКоличество мочи за сутки в среднем ? 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает - отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.Система половых органов: Жалоб на боли нет.
Эндокринная системаРост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.
Обоснование предварительного диагнозаНа основании жалоб, анамнеза болезни, выставляется предварительный диагноз:Внебольничная правосторонняя пневмония осложнена экссудативным плевритом
План обследованияОбщий анализ крови, Общий анализ мочиR грудной клетки (контрольный)ЭКГ
Лабораторные исследованияОбщий анализ крови: · Hb = 178г/л· Эритроциты = 5,1*1012/л· Цветной показатель=1,0· Лейкоциты = 6,6*109/лНейтрофилы· Палочкоядерных=3%· Сегментоядерные=58%· Эозинофилы=4%· Моноциты=5%· Лимфоциты=30%· СОЭ = 3мм/чВ связи с проживание больного в горной местности г.Нарын показатели Hb будут составлять норму. Остальные показатели тоже в норме
ЭКГ ритм синусовый ЧСС 62 уд/мин
R грудной клетки от 28.11.08В прямой и правой боковой проекциях - справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характераВ легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.Слева в легком поля прозрачные.Сердце с глубокой талией угол 44%Аорта не расширена.
Обоснование клинического диагнозаНа основание жалоб: одышка на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.Из анамнеза: 1месяц назад переохлаждение.Объективных данных: Влажные среднепузырчатые хрипы ниже угла лопатки справа. Дыхание ослаблено. Голосовое дрожание усиленно справа.Инструментальных методов: R грудной клетки справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера.В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.Слева в легком поля прозрачные.Сердце с глубокой талией угол 44%Выставляется клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом.
План лечения-Цефорокс 1,0г после кожной пробы 2,0г 1 раз в день-Квинтор 500мг по 1 таблетке 3 раза в день-Бромгексин 8мг по 1 таблетке 3 раза в день
Дневник1деньЧСС- 65, АД - 140/100 мм.рт.ст. t 36,8°Состояние больного средней тяжести.Жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетки справа в области лопаткиБез отрицательной динамики. Диурез в норме.Лечение получает. Переносит хорошо.5деньЧСС- 62 АД - 140/100 мм.рт.ст. t 36,7°Состояние больного удовлетворительное.Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.Динамика стабильная.10деньЧСС- 62, АД - 140/100 мм.рт.ст. t 36,6°Состояние больного удовлетворительноеЖалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.Динамика стабильная.
Выписной эпикризБольной Ф.И,О1980.14.10 года рождения находилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии с …. по …. с клиническим диагнозом:Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритомЖалобы при поступление:На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.Анамнез: Со слов больного простудился месяц назад. Пил отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.Проведены обследования: ОАК,ЭКГ, R грудной клетки .Получал лечение:-Цефорокс 1,0г после кожной пробы 2,0г 1 раз/день-Квинтор 500мг по 1 таб. 3 раза/день-Бромгексин 8мг по 1 таб. 3 раза/деньБольной в удовлетворительном состоянии выписывается домой (на амбулаторное лечение по месту жительства). Проведена беседа по программе ЗОЖРекомендации: 1) Наблюдение у терапевта по месту жительства2) Избегать переохлаждений. В здоровый период делать упражнения по закаливанию организма.3) Не употреблять сигареты