Ветряная оспа, среднетяжелое течение
2
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой академик РАМН, профессор Ющук Н.Д.
Преподаватель профессор Сундуков А.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз
Основное заболевание - ветряная оспа, среднетяжелое течение
Осложнения - нет
Куратор - студентка 5 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведенияФамилия, имя, отчество.Возраст.Профессия, должность, место работы.Время поступления в клинику.Диагноз при поступлении ветряная оспа.
ЖалобыПри поступлении больной жаловался на общую слабость, боли в горле.История настоящего заболевания.(anamnesis morbi).Считает себя больным с 2 мая 2009 года, когда появились жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,7 С. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно не лечился. Обратился в медпункт воинской части. 3 мая 2009 г был госпитализирован в инфекционную больницу № 2.
История жизни(anamnesis vitae).Краткие биографические данные - родился в 1989 году в Москве.Семейный анамнез - не женат, детей нет.Трудовой анамнез - в настоящее время военнослужащий.Вредные привычки - вредных привычек не имеет.Перенесенные заболевания - в течение жизни болел ОРВИ, ангиной.Аллергический анамнез - не отягощен.Наследственность - не отягощена.Эпидемиологический анамнез.Больной 2 недели назад контактировал с родственниками. Возможно, кто-то из них являлся источником инфекции. В эпидемически неблагоприятной местности не проживает. Служит в воинской части. Питается в столовой. Бытовые условия удовлетворительные. Инфекционными заболеваниями не болел. Случаев ветряной оспы в воинской части не было.Настоящее состояние больного.(status praesens).6 день болезни.Общее состояние больного удовлетворительное.Состояние сознания ясное.Положение больного активное.Рост 168 см, вес 65 кг, температура тела 36,7°С.
Общий осмотрКожные покровы - обычной окраски, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, туловища и конечностей.Придатки кожи - очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.Видимые слизистые - слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета.Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, отеков нет.Лимфатические узлы - пальпируются шейные лимфатические узлы, увеличенные, безболезненные.Костно-мышечная система - без особенностей.Суставы - конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.Система органов дыхания.Осмотр грудной клетки - форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.Дыхание - тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.Пальпация - при пальпации болезненных участков не выявлено.Перкуссия.Сравнительная перкуссия - отмечается легочный звук.Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы.Аускультация - при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.Система органов кровообращения.Осмотр области сердца - при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.Пальпация - верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.Перкуссия - границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.Аускультация - сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца нормальной звучности, шумы отсутствуют.Исследование сосудов.Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст.Система органов пищеварения.Осмотр.Полость рта - язык бледно-розовый, чистый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов и изъязвлений нет.Живот - правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.Пальпация живота - живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.Аускультация - шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.Печень и желчный пузырь.Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.Пальпация - край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.Перкуссия - верхняя и нижняя границы печени не изменены, размеры печени в пределах нормы.Аускультация - шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.Селезенка.Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.Пальпация - селезенка не пальпируется.Система органов мочеотделения.Дизурических явлений нет.Пальпация - почки и мочевой пузырь не пальпируются.Перкуссия - при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.Нейро-психическая сфера.Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве, менингеальных и очаговых симптомов нет.Предварительный диагноз - на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра можно предположить ветряную оспу.
План обследования1) Общий анализ крови.2) Общий анализ мочи.3) Анализ крови на ВИЧ.Результаты исследований.Общий анализ крови 4.05.09.Гемоглобин 122 г/л.Гематокрит 37,6.Эритроциты 4,4 млн/л.Цветовой показатель 0,94.Лейкоциты 7,8 тыс/л.Палочкоядерные 3%.Сегментоядерные 62%.Эозинофилы 1%.Базофилы 0%.Лимфоциты 23%.Моноциты 13%.Тромбоциты 214 тыс/л.СОЭ 9 мм/ч.Заключение - анализ крови в пределах нормы.Общий анализ мочи 4.05.09.Цвет - светло-желтый, прозрачная.Относительная плотность 1015.Реакция щелочная.Белок - нет.Глюкоза - нет.Кетоновые тела - нет.Билирубин - нет.Уробилиноген - нет.Нитриты - нет.Эпителий 1-2 в п/зр.Лейкоциты 1-2 в п/зр.Заключение - анализ мочи в пределах нормы.Анализ крови на ВИЧ - отрицательный.
Дневники наблюдения8.05.09.6 день болезни.Состояние средней тяжести. Жалобы на повышение температуры тела до 37,6 С. Кожные покровы обычной окраски, обильная везикулезная сыпь на коже туловища и конечностей, много подсыхающих везикул и корок. Слизистая зева гиперемирована, миндалины гиперемированы, не увеличены. Шейные лимфатические узлы увеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.12.05.09.10 день болезни.Состояние средней тяжести. Жалоб нет. Температура тела 36,5 С. Кожные покровы обычной окраски, большое количество подсыхающих везикул, пустул и корок, новых элементов нет. Слизистая зева гиперемирована, миндалины обычной окраски, не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.Дифференциальный диагноз.
|
Признак | Ветряная оспа | Простой герпес | Краснуха | |
Инкубационный период | 14-21 дней | 2-14 дней | 14-21 дней | |
Начало заболевания | Появление на коже красных пузырьков и повышение температуры | Начало острое, повышение температуры, увеличение подчелюстных лимфоузлов | Увеличение затылочных лимфоузлов и повышение температуры | |
Интоксикация | Выражена слабо. | Умеренная | Умеренная | |
Повышение температуры | Субфебрильная, 37,2-38° С | 39-40° С | До 38° С | |
Характер сыпи | Красные пятна, которые превращаются в пузырьки, а затем покрываются корочками, характерен полиморфизм сыпи | Мелкие пузырьки с прозрачным содержимым на гиперемированной коже | Мелкие розовые пятнисто-папулезные пятна на бледном фоне, никогда не сливается, исчезает бесследно | |
Локализация сыпи | На коже, слизистых оболочках, волосистой части головы | На коже и слизистых оболочках | На разгибательных поверхностях, на лице, распространяется по всему телу | |
|
Клинический диагнозОсновное заболевание - ветряная оспа, среднетяжелое течение.Осложнения - нет.Обоснование диагноза.Диагноз ветряная оспа можно поставить на основании.1) жалоб - общая слабость, повышение температуры до 37,7 С.2) анамнеза - заболел остро, контактировал с больным ветряной оспой.3) эпиданамнеза - заболел через 2 недели после контакта с возможным источником инфекции.4) осмотра - везикулезно-пустулезные высыпания на коже головы, туловища и конечностей, слизистых оболочках.5) пальпации - увеличение шейных лимфатических узлов.
Лечение1) Режим палатный.2) Диета № 15.3) Обработка высыпаний раствором перманганата калия.4) Диазолин 1 таб 2 раза в день.5) Анальгин 50% 2 мл.