Современные технологии в комплексной физической реабилитации детей дошкольного возраста с детским церебральным параличом

66

Содержание

• Глава I. Детские церебральные параличи и их клинические проявления 7
• 1.1. Этиология и патогенетические механизмы возникновения детских церебральных параличей и их классификация 7
• 1.2.Клинические формы детских церебральных параличей 18
• Выводы по главе I 24
• Глава II. Основы комплексной физической реабилитации дошкольников с детским церебральным параличом 26
• 2.1.Традиционные методы и средства, используемые в комплексной физической реабилитации дошкольников с детским церебральным параличом 26

2.2.Использование современных технологий в комплексной 34

реабилитации дошкольников с детским церебральным 34

параличом 34

Выводы по главе II 46

Глава III. Диагностика уровня физического развития дошкольников с детским церебральным параличом 48

3.1.Методы диагностики уровня физического развития и двигательной активности дошкольников с детским церебральным параличом 48

3.2. Программа на развитие двигательной активности и повышение уровня физического развития детей дошкольного возраста с ДЦП 53

• Выводы по главе III 56
• Список литературы 61
• Введение
• Детские церебральные паралич -- это заболевание центральной нервной системы при ведущем поражении двигательных зон и двигательных проводящих путей головного мозга.
• Рост заболеваемости детским церебральным параличом, один из наиболее инвалидизирующих заболеваний психоневрологического профиля. Это свидетельствует о том, что проблеме лечения детского церебрального паралича нужно уделять более пристальное внимание. Для заболевания типичны спазмы мышц нижних конечнос-тей, контрактуры, двигательные нарушения и другие измене-ния в локомоторном аппарате. Отмечается повышение сухожиль-ных рефлексов, мышечного тонуса (гипертонус), понижение мы-шечной силы и работоспособности мышц, наличие контрактур (обычно сгибательно-приводящего типа) и деформаций, наруше-ние координации движений, стояния и ходьбы, наличие непро-извольных движений, синкинезий. Нередко при этом заболева-нии нарушается психика, появляются расстройства со стороны черепно-мозговых нервов (косоглазие, ухудшение зрения, слу-ха), бульбарные и псевдобульбарные расстройства.
• В поздней стадии, когда восстановление той или иной функ-ции происходит преимущественно за счет компенсаторно-при-способительных процессов, наблюдаются вторичные дистрофи-ческие изменения в мышцах, связках, сухожилиях и других тканях. Возникшие на ранней стадии тонические рефлексы, кон-трактуры, порочные установки конечностей, деформации и дру-гие нарушения с трудом поддаются коррекции, поэтому одним из важнейших методов лечения ДЦП является физическая реабилитация, которая у детей старшего школьного возраста должна быть направлена на формирование навыков повседневной жизни, развитие способности к общению и подготовке ребенка к жизни в коллективе. В этом возрасте она должна быть больше направлена на развитие возможности передвигаться самостоятельно, с помощью палок или в коляске, а также осуществлять такие точные и сложные операции как письмо. Важно также направить усилие на то, чтобы научить ребенка самостоятельно есть, одеваться, пользоваться ванной и туалетом. Овладение этими навыками может существенно облегчить обязанности людей, осуществляющих уход за ребенком, а также существенно повысят самоуверенность и самооценку больного. Для достижения данной цели необходимо внедрение новых оздоровительных технологий с использованием немедикаментозных средств и методов физической культуры и спорта, направленных на обеспечение компенсации у них дефицита двигательной активности и повышения физического развития.
• Используемые в настоящее время формы реабилитации могут быть усовершенствованы за счет внедрения знаний о резервных возможностях человека (B.C. Дмитриев).
• Совершенствование индивидуальных режимов общего физического развития и двигательной активности является определяющим фактором физической реабилитации, социальной адаптации и полноценной интеграции инвалидов в обществе (Л.О. Бадалян и др.; A.A. Кузнецов, A.M. Лебедев, Р.В.Хайруляин, А.Г. Щедрина). Для здоровья и большей мощности организма, его устойчивости нужны не «щадящие» упражнения, а ежедневные тренировки разной интенсивности и различного объема (И.В. Даманкас; В.И. Козлов, И.А. Анохина, СВ. Рыбалкина, B.C. Фомин, М.Б. Цукер).
• Детский церебральный паралич сопровождается ограничением двигательной активности. Эта гипокинезия приводит к ухудшению функций всех систем организма, а не только двигательного аппарата. Физические упражнения уменьшают вредное влияние гипокинезии и являются профилактикой и устранением гипокинетических расстройств (И.И.Ефимова, Н.Г. Поляков, H.A. Мякишева, В.И. Столяров и др.).
• При изучении современного состояния данной проблемы можно заметить следующие противоречия: вопросы физической реабилитации старших школьников с ДЦП рассмотрены не достаточно; формирование программ и выбор средств физической реабилитации происходит без соблюдения многих условий, в том числе энергоемкости физических упражнений; наблюдается рассогласование между «щадящим» режимом программ физической реабилитации инвалидов с детским церебральным параличом (ДЦП) и недостаточной двигательной активностью занимающихся в процессе физической реабилитации.
• Выявленные противоречия позволили сформировать проблему исследования: для повышения эффективности комплексной физической реабилитации дошкольников с ДЦП, необходимо использовать современные технологии с учетом средств физической культуры по критерию их энергоемкости, обеспечивающих значительную компенсацию дефицита двигательной активности.
• Решение этой проблемы составило цель исследования: рассмотреть современные технологии в комплексной физической реабилитации детей до школьного возраста с детским церебральным параличом.
• Объект исследования. Физическая реабилитация детей старшего школьного возраста с ДЦП
• Предмет исследования. Современные технологии в комплексной физической реабилитации детей старшего школьного возраста с детским церебральным параличом.
• Гипотеза. Если использовать современные технологии в комплексной физической реабилитации дошкольников с детским церебральным параличом, то они будут способствовать эффективному повышению уровня физического развития и двигательной активности детей дошкольного возраста с ДЦП.
• Задачи исследования:
• 1. Раскрыть понятие «детские церебральные параличи» и их клинические проявления
• 2. Рассмотреть основы комплексной физической реабилитации
• дошкольников с детским церебральным параличом
• 3. Провести диагностику уровня физического развития
• дошкольников с детским церебральным параличом
• 3. Проанализировать полученные результаты исследования и
• сформулировать выводы
• 4.Разработать методические рекомендации, по развитию двигательной
• активности и повышения уровня физического развития
• дошкольников с ДЦП
• Научная разработанность. В работе использованы идеи: о целостности социальных и биологических функций человека (П.К. Анохин, Б.Г. Анасьев, Л.И. Божович, К.К. Платонов, Б.Ф. Ломов, С.Л. Рубинштейн и др.); о физиологии нервной системы и парабиозе (Н.Е. Введенский, A.A. Ухтомский, А.Н. Крестовников, И.П. Павлов, И.М. Сеченов и др.); об управлении физическим воспитанием и системном подходе к формированию двигательных умений (H.A. Бернштейн, Л.С. Выготский, Д.Д. Донской, А.Н. Леонтьев, Л.П. Матвеев, В.П. Филин, В.И.Лях, Ю.В.Вавилов и др.); о теории и методике физической культуры (Ю.В. Менхин, В.К. Бальсевич, Н.Ж. Булгакова, A.A. Гужаловский, В.А. Ермаков, В.П. Филин и др.); о физической реабилитации и спорте инвалидов (С.А. Борфельд, B.C. Дмитриев, СП. Евсеев, Е.М. Мастюкова, Е.И. Рогачева, К.А. Семенова, В.И.Столяров и др.)
• Теоретическая значимость. В работе рассмотрены современные технологии и оздоровительно эффективные средства физической реабилитации дошкольников с ДЦП, систематизированные по критерию энергоемкости нагрузок, и определены оптимальные комплексы физических упражнений и специальной корригирующей гимнастики, применяемые в процессе физической реабилитации детей дошкольного возраста с ДЦП, применение которых помогут повысить уровень физического развития и двигательной активности у дошкольников с ДЦП.
• Проведена диагностика по выявлению уровня физического развития, результаты которой показали низкий уровень физического развития и двигательной активности у старших школьников с ДЦП.
• Даны методические рекомендации, по развитию двигательной активности и повышению уровня физического развития детей дошкольного возраста с ДЦП
• Практическая значимость. Разработанные в процессе исследования методические рекомендации, позволяющие эффективно развивать двигательную активность и повышать уровень физического развития дошкольников с ДЦП, могут быть использованы специалистами в области физической реабилитации детей-инвалидов с ДЦП, а также рекомендуются для широкого использования в специальных реабилитационных учреждениях, а также в центрах инвалидного спорта и в домашних условиях. Материалы исследования могут быть использованы в учебном процессе подготовки специалистов по адаптивной физической культуре.
• Глава I. Детские церебральные параличи и их клинические проявления
• 1.1. Этиология и патогенетические механизмы возникновения детских церебральных параличей и их классификация
• Термин «детские церебральные пара-личи» объединяет группу заболева-ний, являющихся следствием поврежде-ния головного, а иногда и спинного моз-га, возникающих во время внутриутроб-ного развития плода, во время родов или в раннем послеродовом периоде. Пример-но в 57% случаев заболевание является врожденным, в 40% - обусловлено па-тологическими родами и только у 3% заболевших детей оно связано с черепно-мозговой травмой, инфекционными за-болеваниями, другими патологически-ми состояниями, развившимися уже после родов. Детские церебральные па-раличи (ДЦП) - относительно частое заболевание, встречающееся в среднем у двух из 1000 родившихся детей. Его основной характерной чертой являет-ся нарушение развития психомотор-ных функций ребенка. Двигательные расстройства проявляются в виде пара-личей, парезов, насильственных дви-жений, нарушения координации дви-жений. Эти симптомы нередко сопро-вождаются задержкой психоречевого развития вплоть до глубокой дебильности и полного отсутствия речи, судо-рожными припадками, нарушениями зрения, слуха, чувствительности, раз-личной патологией со стороны внутрен-них органов [52, 25-27].
• Врожденные заболевания, сопро-вождающиеся параличами, были изве-стны еще во времена Гиппократа и Галена. Однако используемый в настоя-щее время термин для обозначения этого заболевания впервые появился в обиходе врачей лишь в первой полови-не XIX века. Основоположником изу-чения ДЦП считают английского хи-рурга-ортопеда Литтла. Он подробно описал одну из форм церебральных па-раличей, при которой руки поражаются меньше, чем ноги. Позднее эту фор-му паралича стали называть болезнью Литтла, название сохранилось до настоящего времени. Он описал и другие формы врожденных параличей, напри-мер гиперкинетическую форму, разра-ботал и широко использовал некото-рые виды хирургического лечения. Из-вестный австрийский врач 3. Фрейд в середине XIX века проанализировал случаи заболеваний, описанные Литтлом, с позиции невропатолога и пред-ложил такие названия для форм забо-левания, как диплегия, двусторонняя гемиплегия [56, 23].
• До середины XX века основными причинами заболевания ДЦП счита-лись асфиксия плода во время родов, вызванная обвитием пуповины вокруг шеи ребенка или попаданием около-плодных вод в его дыхательные пути, механическая родовая травма и крово-излияние в мозг. Однако более поздние наблюдения заставили ученых изме-нить эту точку зрения. Помимо вышеуказанных причин, не меньшее значение имеет интоксика-ция плода во время беременности в ре-зультате болезни матери, нарушения питания, стрессовых состояний, нали-чия у матери хронических заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной си-стем или вредных привычек (алкого-лизм, наркомания, курение). Сейчас становится все более ясной роль внут-риутробной нейроинфекции - пораже-ния нервной ткани во время беремен-ности инфекционным агентом. Это мо-гут быть вирусы гриппа, краснухи, простого герпеса, возбудители листерелеза, токсоплазмоза, кишечная палоч-ка, стрептококки. Инфицирование плода происходит через плаценту или восходящим путем из инфицированных родовых путей. Инфекционный возбу-дитель, попав в кровь ребенка, при оп-ределенных условиях может вызвать поражение нервной системы в виде энце-фалита или менингоэнцефалита. Иссле-дования ученых свидетельствуют о том, что процесс, начавшийся на внутриут-робном этапе жизни, может продол-жаться годами, приобретая характер вя-лотекущего воспалительного заболева-ния. Если инфекция попадает в кровь плода в период органогенеза, когда зак-ладываются и формируются его органы (это первые недели беременности), то могут возникнуть пороки развития моз-га с тяжелыми последствиями вплоть до внутриутробной гибели плода [44, 41].
• Одной из причин патологии нервной системы является иммунологическая несовместимость матери и плода, на-блюдающаяся, в частности, при резус-конфликте. Если кровь матери резус-отрицательная, а кровь ребенка резус-положительная, после рождения у него может возникнуть гемолитическая жел-туха, при которой эритроциты подвер-гаются гемолизу, а высвободившийся из разрушенных эритроцитов билирубин проникает в ткань нервной системы, оказывая на нее токсическое действие. В результате повреждается кора голов-ного мозга, подкорковые ядра, ядра ствола мозга, что в последующем не-редко приводит к развитию церебраль-ного паралича, характеризующегося гиперкинезами.
• Отрицательно сказывается на разви-тии нервной системы ребенка прием ма-терью некоторых лекарственных препа-ратов (например, кортикостероидов, барбитуратов), токсикоз при беременно-сти, угроза выкидыша, маточные крово-течения, возникающие при преждевре-менной отслойке плаценты, недоно-шенная беременность, работа матери, связанная с вредными химическими ве-ществами.
• Органическое повреждение клеток головного мозга приводит к компенсаторному повышению потребления кис-лорода, вследствие чего возникает кис-лородный дефицит в большинстве структур центральной нервной систе-мы. Гипоксия нервной ткани возни-кает независимо от причины ее по-вреждения во время беременности. В результате этого нарушаются обмен-ные процессы в клетках мозга, прежде всего кислородный обмен, нарушается развитие жизненно важных нервных центров и сосудистой системы головно-го мозга, происходит целый ряд дру-гих патологических изменений. Все это, в свою очередь, является причи-ной нарушения нормального хода ро-дового акта, возникает асфиксия пло-да во время родов или родовая череп-но-мозговая травма [37, c. 58].
• Тяжесть и характер изменений в нервной системе новорожденного опре-деляются не столько факторами, выз-вавшими эти изменения, сколько пе-риодом внутриутробного развития пло-да, в котором они действуют. Наиболее тяжелые пороки развития мозга воз-никают тогда, когда время влияния вредных факторов совпадает с периодом органогенеза и формирования плацен-ты. Остается недостаточно изученным вопрос о влиянии этиологического фак-тора на характер последующих двига-тельных и психических нарушений при ДЦП.
• Течение заболевания ДЦП подразде-ляется на три стадии: раннюю, началь-ную резидуальную и позднюю резидуальную.
• Ранняя стадия заболевания -- это первые 3--4 недели периода новорожден-ности. Уже в первые дни жизни у ребенка обнаруживается ряд симптомов, сви-детельствующих о поражении головно-го мозга. Такими симптомами могут быть повышенная температура, синюшность кожи лица, косоглазие, тремор ко-нечностей, нистагм, судороги, резкое повышение или, наоборот, понижение тонуса мышц, отсутствие или слабая вы-раженность врожденных рефлексов (поискового, сосательного, хвататель-ного, подошвенного и др.). При родовой травме у здорового плода, т. е. когда це-ребральная патология возникает по причине слабости родовой деятельнос-ти, стремительных или затяжных родов, неправильного анатомического строе-ния родовых путей, перечисленные сим-птомы исчезают относительно быстро и чаще всего бесследно. Когда же родовая травма или асфиксия осложнили уже имеющееся заболевание мозга плода, то такие симптомы, как общее тяжелое со-стояние, повышенная температура, приступы асфиксии, тремор конечнос-тей, также исчезают, а нарушения тону-са мышц и движений продолжают раз-виваться.
• Начальная резидуальная стадия характеризуется задержкой и наруше-нием первых этапов развития двига-тельных навыков.
• Поздняя резидуалъная стадия ха-рактеризуется наличием типичных из-менений в опорно-двигательном аппа-рате, контрактурами и деформациями, как обратимыми, так и необратимыми. Эта стадия заболевания диагностиру-ется обычно после 3--4 лет жизни ре-бенка.
• Считается, что ДЦП -- непрогресси-рующая патология в отличие от про-грессирующих наследственных заболе-ваний ЦНС, некоторых заболеваний спинного мозга и периферических нер-вов. Однако иногда может возникнуть впечатление, что процесс со временем прогрессирует. Это объясняется тем, что мозг, развивающийся в патологических условиях, оказывается не в состоянии удовлетворить потребности растущего организма [39, 23-24].
• ДЦП отличаются большим разнооб-разием клинических проявлений, сопут-ствующих симптомов, тяжести двигательных и психических нарушений, степени компенсации, причин, вызвав-ших заболевание. Используемое назва-ние болезни не отражает многообразия и сущности неврологических наруше-ний. Однако термин «детский цереб-ральный паралич» давно и широко ис-пользуется врачами во всех странах, и до настоящего времени другого назва-ния этого заболевания не предложено. Эти же причины затрудняют и разра-ботку единой классификации форм этой патологии. В литературе приводится бо-лее 20 вариантов классификаций ДЦП. Классификация ДЦП, используемая в нашей стране, предложена профессором Д. С. Фетером в соответствии с класси-фикацией, принятой ВОЗ, и в дальней-шем разработана професором К. А. Семе-новой. В основу ее положены основные особенности этого заболевания, а имен-но -- характер и выраженность наруше-ния двигательных функций ребенка, обусловленные аномальным состоянием мышечного тонуса и расстройством ко-ординации движений [46, 41-42].
• Выделяются следующие формы ДЦП:
• спастическая гемиплегия,
• спастическая диплегия (болезнь Литтла),
• двусторонняя (двойная) гемиплегия,
• атонически-астатическая форма,
• гиперкинетическая форма.
• Синдромокомплексы, наблюдаемые при разных формах ДЦП, обусловлива-ются локализацией патологического процесса, нарушающего механизмы уп-равления нервно-мышечным аппара-том со стороны пирамидной, экстрапи-рамидной и других взаимосвязанных систем ЦНС (коры головного мозга, ре-тикулярной формации, мозжечка и др).
• При спастических формах ДЦП у больных наблюдается повышение мы-шечного тонуса по спастическому (пира-мидному) типу, при гиперкинетической форме, как правило, по пластическому ригидному (экстрапирамидному) типу. Нередко возникают сочетанные пирамид-ные и экстрапирамидные нарушения мы-шечного тонуса, либо синдром спастичности, наблюдающийся в течение ряда лет, сменяется экстрапирамидной ригид-ностью и гиперкинезами. Атонически-астатическая форма сопровождается мы-шечной гипотонией и нарушением коор-динации движений [14, 45-47].
• Новорожденному ребенку в первые месяцы жизни присущи врожденные (безусловные) двигательные рефлек-сы и условно-рефлекторные реакции, становление и угасание которых имеет диагностическое значение. Они играют определенную роль в формировании па-тологии движений при детских цереб-ральных параличах. Характеристика врожденных рефлексов дана ниже.
• Поисковый рефлекс - если погла-живать пальцем кожу в области угла рта, не прикасаясь к губам, у ребенка опускается угол рта и голова повора-чивается в сторону раздражения. Ребе-нок с помощью этого движения ищет грудь матери.
• Хоботковый рефлекс -- быстрый удар по губам вызывает сокращение круговой мышцы рта, губы при этом вытягиваются в хоботок, что представ-ляет собой постоянный компонент со-сательных движений.
• Сосательный рефлекс - при вкла-дывании в рот соски возникают рит-мичные сосательные движения.
• Хватательный рефлекс - при при-косновении пальцем или другим пред-метом к ладошке новорожденного он его крепко захватывает, иногда на-столько сильно, что можно приподнять ребенка. Такой же тонический хвата-тельный рефлекс вызывается и на сто-пах (подошвенный рефлекс).
• Рефлекс опоры и автоматической ходьбы -- ребенка берут под мышки и ставят на опору. Он выпрямляет туло-вище, опираясь на полную стопу. Если его слегка наклонить вперед, он делает шаговые движения, не сопровождая их движениями рук.
• Рефлекс перемещения -- ребенка удерживают под мышками в позе вер-тикального подвешивания у края сто-ла так, чтобы стопы соприкасались тыльной стороной с краем стола, при этом он рефлекторно сгибает ноги и пе-ремещает стопы на поверхность стола, а затем разгибает ноги и выпрямляет туловище.
• Защитный рефлекс -- ребенок реф-лекторно поворачивает голову в сторону, если его положить на живот.
• Рефлекс ползания -- ребенок совер-шает ползающие движения в положе-нии на животе (спонтанное ползание). Если к подошвам подставить ладонь, ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами (рефлекс Бауэра).
• У ребенка, больного ДЦП, многие рефлексы, свойственные новорожден-ному, отсутствуют. У новорожденного ребенка, помимо выше описанных, определяется еще ряд рефлексов. Степень выра-женности врожденных рефлексов, вре-мя появления и исчезновения их ха-рактеризуют состояние и развитие дви-гательных функций ребенка.
• При развитии ДЦП эти рефлексы отсутству-ют, а в некоторых случаях, наоборот, активизируются и наряду с тонически-ми шейными и лабиринтными рефлекса-ми способствуют развитию патологии движений.
• Врожденные тонические рефлексы имеют ведущее значение в механизме возникновения двигательных наруше-ний у больных ДЦП.
• Тонический лабиринтный рефлекс вызывается изменением положения го-ловы в пространстве, которое ведет к стимуляции отолитового аппарата ла-биринтов, находящихся во внутреннем ухе и играющих важную роль в коор-динации движений. Тонический лабиринтный рефлекс резко нарушает двигательную актив-ность в положении сидя. При попытке посадить ребенка сначала повышается тонус экстензоров. По мере сгибания туловища и наклона головы вперед разгибательная поза сменяется сгибательной.
• Выраженный тонический лабиринт-ный рефлекс препятствует вертикаль-ной установке тела и опоре на ноги, так как при вставании и перемещении туло-вища вперед возникает тотальная сгибательная поза.
• Симметричный шейный тоничес-кий рефлекс. Этот рефлекс возникает с проприорецепторов мышечно-суставных образований шеи при пассивных и активных движениях головы и сохраня-ется у здорового ребенка до 8 месяцев. Если здорового ребенка положить на жи-вот, то при разгибании головы возника-ет повышение тонуса мышц-разгибателей рук и мышц-сгибателей ног. Сгиба-ние головы ведет к противоположному эффекту. Эта реакция является безус-ловно-рефлекторной. У детей, больных ДЦП, данный рефлекс сохраняется и после 8 месяцев.
• При сохранности обоих тонических рефлексов (лабиринтного и шейного) чаще всего имеют место негрубые сгибательные контрактуры в тазобедрен-ных, коленных суставах и разгибательные контрактуры в голеностопных су-ставах (подошвенное разгибание стоп). У ребенка формируется «конская сто-па». Передвижение возможно только на полусогнутых ногах с упором на пальцы стоп. В результате того, что ла-биринтный установочный рефлекс с го-ловы на шею отсутствует, а тонический лабиринтный рефлекс остается актив-ным, голова постоянно опущена на грудь. Плечо приведено к туловищу, предплечье пронировано, повышен то-нус сгибательной мускулатуры рук [51, 15-16].
• Асимметричный шейный тоничес-кий рефлекс (АШТ-рефлекс) наблюда-ется у здоровых детей до 14 месяцев. Возникает в результате растяжения мышц шеи, связок и суставов шейно-го отдела позвоночного столба.
• Для АШТ-рефлекса характерной является «поза фехтовальщика», ко-торую иногда надолго принимает ребе-нок, повернув голову в сторону. Голо-ва и глаза при этом повернуты в сторо-ну разогнутых конечностей, плечо приведено, ротировано внутрь, пред-плечье в состоянии пронации. На про-тивоположной стороне плечо отведено, рука согнута в локтевом суставе. Опи-санные изменения положения головы
• Под влиянием АШТ-рефлекса в по-ложении сидя происходит поворот голо-вы в сторону и наклон ее вперед, сопро-вождающиеся асимметричным положе-нием конечностей (рис. 6,6). Такая поза затрудняет работу рук. Обычно ребенок манипулирует той рукой, в сторону ко-торой обращено лицо. Постоянная асим-метричная поза, включение в деятель-ность одной руки приводят к фиксации позы, искривлению позвоночного сто-лба, перекосу таза, подвывиху бедра.
• Однако классические изменения мы-шечного тонуса в руках под влиянием АШТ-рефлекса наблюдаются редко. У детей, научившихся самостоятельно сидеть и манипулировать руками, АШТ-рефлекс чаще выражен неотчет-ливо.
• Возможно сочетание асимметрично-го шейного тонического рефлекса с дру-гими патологическими рефлексами. Сочетание его с лабиринтным тоничес-ким рефлексом выявляется при подъе-ме ребенка, лежащего на спине, за ноги.
• Тонические рефлексы у здорового ре-бенка ко 2-6 месяцу постепенно угаса-ют. Начиная с этого времени развивают-ся установочные рефлексы, определяю-щие возможности статики, локомоции и в значительной степени произвольных движений.
• Особенно сложной и в то же время важной в плане становления установоч-ных рефлексов является деятельность тех структур головного мозга, которые ответственны за преодоление силы зем-ного притяжения.
• Процесс установки тела человека в вертикальное положение контролируется сложной системой различных струк-тур головного и спинного мозга, разви-тие которых происходит постепенно на протяжении первого-второго года жизни ребенка. На первых этапах развития ан-тигравитационных механизмов основ-ную роль играют структуры вестибуляр-ного аппарата. Последний оказывается уже вполне сформированным к моменту рождения.
• Первым, наиболее примитивным проявлением деятельности вестибуляр-ного аппарата является лабиринтный тонический рефлекс, описанный выше.
• Установочным рефлексом, контро-лируемым деятельностью лабиринтов, является лабиринтный выпрямляю-щий рефлекс на голову -- это первый антигравитационный рефлекс. Ребе-нок с появлением этого рефлекса на-чинает отрывать голову от поверхнос-ти, на которой лежит, приподнимать ее и, опираясь на предплечья, удержи-вать приподнятой верхнюю половину туловища. Данный рефлекс стимули-рует развитие цепных симметричных рефлексов, направленных на приспособ-ление туловища к вертикальному поло-жению: шейного симметричного цепно-го установочного рефлекса и шейного асимметричного цепного установочного рефлекса.
• В дальнейшем, по мере развития мозга, появляется еще ряд выпрямля-ющих реакций и рефлексов. Такие как, шей-ная выпрямляющая реакция, заклю-чающаяся в том, что вслед за пассив-ным или активным поворотом головы в сторону происходит ротация всего ту-ловища, позволяет ребенку к четырем месяцам из положения на спине повер-нуться на бок. Есть выпрямляющий рефлекс, который способствует выпрям-лению головы относительно других частей тела в пространстве.
• Выпрямляющие реакции, сочетаясь друг с другом, образуют ряд последо-вательных поз и движений, направлен-ных на приспособление головы и ту-ловища к вертикальному положению. Они достигают согласованности в воз-расте 10-15 месяцев и затем совершен-ствуются [54, 35-37].
• Реакции равновесия -- весьма слож-ные и разнообразные автоматические реакции, необходимые для становления вертикальной позы у ребенка. Они обеспечивают сохранение равновесия при сидении, стоянии, ходьбе и осуще-ствляются в результате взаимодействия вестибулярного аппарата, базальных ганглиев, ядер субталамической облас-ти, мозжечка и коры головного мозга.
• Реакции равновесия являются самой высокой формой развития автомати-ческих двигательных реакций. Они развиваются и совершенствуются в оп-ределенной последовательности до 5-- 6 лет.
• При церебральных параличах в ре-зультате поражения мозга в период его интенсивного роста и дифференциации онтогенетическая последовательность двигательного развития нарушается. Наряду с замедленным становлением нормальных постуральных механиз-мов, обеспечивающих вертикальную позу, активизируются тонические реф-лексы, которые сосуществуют с пато-логическим мышечным тонусом (спастичностью, ригидностью, тоническими спазмами или, наоборот, гипотонией) и усугубляют дефекты локомоции.
• Поскольку термин ДЦП не может включить в себя все много-образие патологических сдвигов, возникающих при этом заболева-нии, уже много лет ведутся поиски и разработки оптимальной классификации этого страдания. Первая четко оформленная клас-сификация ДЦП принадлежит Freud:
• --Гемиплегия
• --Церебральная диплегия (двусторонний церебральный паралич)
• Генерализованная ригидность
• Параплегическая ригидность
• Двусторонняя параплегия
• Генерализованная хорея
• Двойной атетоз [30, 5-7].
• Эта классификация впервые позволила выделить типы ДЦП, которые потом были положены в основу всех последующих клас-сификаций. В основе ее лежат кли-нические критерии.
• 1.2.Клинические формы детских церебральных параличей
• В настоящее время в нашей стране принята классификация, удобная в практической работе врачей, логопедов-дефектологов, психологов, принадлежащая К. А. Семеновой (1974--1978). Соот-ветственно современным представлениям о патогенезе заболева-ния эта классификация учитывает все проявления поражения моз-га, характерные для каждой формы заболевания: двигательные, речевые и психические, а также дает возможность прогнозировать течение заболевания. Согласно этой классификации выделяются пять форм детского церебрального паралича: спастическая диплегия, двойная гемиплегия, гемипаретическая форма, гиперкине-тическая форма, атонически-астатическая форма.
• Спастическая гемиплегия -- это форма ДЦП, которая характеризу-ется поражением руки и ноги с одной сто-роны. Рука обычно страдает больше, чем нога. При тяжелых формах диагноз мо-жет быть поставлен в первые недели жизни, при легких формах -- только к концу первого года, когда ребенок начи-нает активно брать предметы в руки. Тонус мышц пораженных конечностей повышен, тогда как иногда в первые ме-сяцы жизни может наблюдаться их гипо-тония.
• В положении на спине паретичная рука приведена к туловищу, кисть сжа-та в кулак, движения рук асимметричны. Голова повернута в сторону здоровой руки и наклонена к плечу пораженной стороны.
• В результате того, что плечевой пояс наклоняется вниз, а таз подтягивает-ся вверх, возникает боковое искривление туловища и паретичная сторона за-метно укорачивается. При выраженном поражении ноги наблюдается тенден-ция к ее большему разгибанию и ротации ее кнаружи. Сухожильные рефлексы на больной стороне повышены.
• Больной ребенок начинает ходить в полтора-три года. Равновесие при ходь-бе нарушено, ребенок может упасть в сторону пораженных конечностей. При ходьбе он не может опустить ногу на пятку и опирается на пальцы. Вслед-ствие включения содружественных ре-акций усиливается сгибание и прона-ция больной руки. Со временем у боль-ного возникают следующие стойкие изменения: плечо приведено, предпле-чье в состоянии сгибания и пронации, кисть в состоянии сгибания, отведена в сторону мизинца, большой палец приведен, сколиоз позвоночника, пере-кос таза, эквиноварусное или вальгус-ное положение стопы, укороченное ахиллово сухожилие. На больной сто-роне конечности отстают в развитии, атрофичны. У 40% больных наблюда-ется умственная отсталость. Степень ее не всегда коррелирует с тяжестью дви-гательных нарушений.
• Прогноз обычно благоприятный. Практически все больные в состоянии самостоятельно ходить и могут себя обслуживать. Социальная адаптация зависит в большей степени не от дви-гательных возможностей, а от уровня интеллекта [2, 25-30].
• Спастическая диплегия - наиболее часто встречающаяся форма ДЦП. Она известна также под названием болез-ни Литтла. По двигательным наруше-ниям это тетрапарез. У ребенка пора-жены все четыре конечности, но при этом ноги поражены больше, чем руки.
• Поражение рук бывает разной сте-пени. Если оно небольшое и выражено только легкой неловкостью и наруше-нием мелких движений, то ребенку ста-вят диагноз «спастическая парапле-гия». При этом страдают только ноги. Иногда и при этой форме заболевания отмечаются достаточно от-четливые парезы рук, но все же двига-тельные нарушения нижних конечно-стей выражены существенно больше.
• При спастической диплегии легкой степени первые клинические симптомы отчетливо проявляются к 4--6 месяцам жизни ребенка, когда в двигательные ре-акции должны активно включаться мышцы тазового пояса и ног.
• Тяжелая форма спастической диплегии осложняется появлением так на-зываемых «дистонических атак», кото-рые характеризуются внезапным резким повышением тонуса мышц и двигатель-ной возбудимости, общим беспокой-ством ребенка. Дистонические атаки обычно длятся несколько секунд.
• У ребенка, страдающего этой фор-мой ДЦП, в положении лежа на спине ноги разогнуты, приведены, иногда пе-рекрещены, голова запрокинута. Такое положение тела возникает в тех случа-ях, когда преобладает тонус мышц-разгибателей нижних конечностей. Руки обычно согнуты в локтевых сус-тавах. В других случаях может быть повышен тонус в сгибателях как ног, так и рук, поза становится тотально сгибательной.
• Больные спастической диплегией длительное время стоят и ходят с поддер-жкой взрослого за одну или обе руки. Если ребенок стоит, то у него отмечает-ся патологическая разгибательно-при-водящая установка ног. При ходьбе дети не могут свободно переме-щать ноги вперед, в стороны, назад. Они не в состоянии опереться и удержать массу тела на одной ноге, чтобы сделатьшаг другой ногой. Им трудно сохранить равновесие во время ходьбы, они совер-шают много дополнительных движений туловищем и руками, стремясь удер-жать тело в вертикальном положении. Многие дети со спастической диплегией ходят только на носках, для сохранения равновесия наклоняют туловище впе-ред, при ходьбе происходит перекрест ног.
• При этой форме заболевания наблю-дается раннее формирование контрак-тур, деформаций позвоночника и сус-тавов нижних конечностей. Как пра-вило, возникает эквиноварусная или вальгусная деформация стоп.
• Двусторонняя (двойная) гемиплегия. Это одна из самых тяжелых форм ДЦП. Из-за тяжелого поражения мозга еще в период внутриутробной жизни у ребенка нарушены важнейшие функции организма: двигательная, психическая, речевая.
• Двигательные нарушения выявля-ются уже в период новорожденности. Резко выражены все тонические рефлек-сы (лабиринтный, шейные и др.), отсут-ствует защитный рефлекс. По характе-ру двигательных нарушений двойная гемиплегия является тетрапарезом. В отличие от спастической диплегии дви-гательные расстройства выражены в одинаковой степени и в руках, и в но-гах. Иногда руки поражаются сильнее, чем ноги, реже -- наоборот.
• Повышение мышечного тонуса в положении лежа на спине выявляется уже в первые недели жизни. В ряде случаев этому предшествует короткий период мышечной гипотонии.
• При любой попытке ребенка совер-шить движение наблюдаются содруже-ственные реакции, в результате чего тонус нарастает еще больше, а пато-логическая поза усиливается. Часто возникают дистонические атаки, которые появляются раньше и более выражены, чем при спастичес-кой диплегии.
• При двусторонней гемиплегии ребе-нок очень поздно начинает сидеть. При экстернозном гипертонусе ребе-нок сидит, выпрямив ноги, и, имея не-большую площадь опоры, должен опи-раться на спинку стула.
• Навыками стояния и ходьбы овла-девают только те больные, у которых спастичность мышц выражена умерен-но. Ходьба без посторонней помощи практически невозможна. Произвольные движения рук также резко ограничены.
• Двигательные расстройства часто сопровождаются атрофией зрительного нерва, косоглазием, микроцефалией.
• Чаще, чем при других формах ДЦП, снижен интеллект. Речь отсутствует (анартрия) или имеются тяжелые на-рушения речи (дизартрия).
• Прогноз двигательного развития не-благоприятный. Как правило, для та-ких больных самообслуживание и учас-тие даже в самой простой деятельности оказываются невозможными.
• Атонически-астатическая форма (в раннем возрасте - гипотоническая форма). Как правило, при этой форме по-ражаются лобно-мосто-мозжечковый путь, лобные доли и мозжечок. Ато-нически-астатическая форма характе-ризуется снижением мышечного тону-са, нарушением координации движения и равновесия, а также резкой задержкой развития психики и речи.
• На первом году жизни обычно от-мечается лишь общая гипотония мышц и отставание в физическом развитии (гипотоническая форма ДЦП).
• В последующем у ребенка, страда-ющего данной формой ДЦП, гипотония мышц остается доминирующим симп-томом. Снижение тонуса мышц в ру-ках выражено меньше, чем в ногах, и движения рук более активные. В по-ложении на спине ребенок вялый, ма-лоподвижный. Голову ребенок начина-ет держать только после шести меся-цев. В положении на животе ребенок не может удержать голову в течение дли-тельного времени, не опирается на руки.
• Сидеть ребенок начинает в полтора-два года. В положении сидя ноги широко разведены, ротированы наружу. Выра-жен кифоз грудного отдела позвоноч-ника. Стоять ребенок начинает с 4-8 лет. В верти-кальном положении ребенок широко рас-ставляет ноги, держится за руку взрос-лого или опору. У него отсутствуют движения рук и туловища, направленные на сохранение равновесия.
• Самостоятельно передвигаться такие дети могут после 7-9 лет. Походка ха-рактеризуется неустойчивостью, нерит-мичностью, ноги при ходьбе широко расставлены, движения некоординиро-ванные. Ребенок делает много дополни-тельных движений, чтобы сохранить равновесие, часто падает, не может ходить на большие расстояния. Одним из возможных симптомов явля-ется тремор рук и головы.
• В 60-70% случаев наблюдаются речевые расстройства и задержка психического развития. Такие дети часто агрессивны, негативно настроены, с ними трудно о чем-либо договориться. Прогноз в отношении восстановления двигательных функций и социальной адаптации неблагоприятный.
• Гиперкинетическая форма встре-чается реже, чем остальные. Ее харак-терная особенность заключается в том, что у ребенка периодически возникают насильственные движения - гиперкинезы. В раннем детском возрасте мы-шечный тонус обычно снижен, спонтан-ные движения вялые. Такой ребенок слабо сосет, часто срыгивает, поперхи-вается, глотание нарушено.
• При этой форме ДЦП все врожден-ные рефлексы ярко выражены, не про-исходит их угасания. Гиперкинезы по-являются обычно в один-полтора года и постепенно усиливаются.
• У больных гиперкинетической фор-мой ДЦП наблюдаются разные виды гиперкинезов. Чаще других бывает двойной (дву-сторонний) атетоз, который характе-ризуется медленными червеобразными движениями в пальцах и медленными, большой амплитуды, движениями в проксимальных суставах. Движения возникают одновременно в сгибателях и разгибателях. Сила этих движений очень велика, тонический спазм одной группы мышц постепенно сменяется спазмом в других группах. Гиперкинезы типа атетоза в основном имеют место в верхних конечностях. Как правило, у детей наблюдается симп-том Фогта - тыльное переразгибание пальцев рук во всех фалангах.
• При одностороннем атетозе (гемиатетоз) гиперкинезы возникают на одной стороне. Контрактуры в верхних конечностях встречаются редко, но в тех случаях, когда тонические спазмы по-вторяются и увеличивается их продол-жительность, возможно формирование фиксированных порочных поз.
• У больных ДЦП могут наблюдать-ся также тремор всего тела или отдель-ных его частей и миоклонии в виде беспорядочных, быстрых и неритмич-ных клонических сокращений мышц (иногда одиночных) и тиков. Тики но-сят характер подергиваний мимических мышц, жестикуляций, вздрагиваний и других стереотипных движений (прищу-ривание глаз, причмокивание, пожима-ние плечами и т. п.).
• Гиперкинезы уменьшаются или исче-зают, если ребенок спокоен или спит, а усиливаются при различных движени-ях, положительных и отрицательных эмоциях. Они меньше в положении ре-бенка на животе, более выражены в по-ложении на спине и стоя. Если ребенок пытается что-то сказать, на лице возни-кают гримасы, иногда резко выражен-ные.
• Длительное время больные дети не могут самостоятельно сидеть, они па-дают вперед, назад или на более пора-женную сторону. Произвольные движе-ния не координированы, скачкообраз-ны, размашисты. Ходить без помощи ребенок начинает в возрасте 6-8 лет и старше, иногда только в 10--15 лет. Больным очень трудно сохранять рав-новесие при ходьбе, но стоять на мес-те им еще труднее, чем идти [51, 22-25].
• Психическое развитие нарушается меньше, чем при других формах ДЦП. Прогноз зависит от степени поражения нервной системы. Обычно в 60--70% случаев дети могут самостоятельно пе-редвигаться, хотя тонкие движения, как правило, существенно нарушены.
• Выводы по главе I
• Итак, детский церебральный паралич--понятие, объединяющее множе-ство видов двигательных нарушений. Церебральный паралич возни-кает из-за повреждения или нарушения развития головного мозга, произошедшего в период внутриутробного развития или в раннем возрасте. В зависимости от локализации поражения головного мозга различают спастические, атаксические и дискинетические формы це-ребрального паралича.
• Основным клиническим симптомом ДЦП является нарушение двигательной функции, связанной с задерж-кой развития и неправильным развитием статокинетических реф-лексов, патологией тонуса, парезами. Помимо нарушений в цент-ральной нервной системе, вторично в течение жизни возникают изменения в нервных и мышечных волокнах, суставах, связках, хрящах.
• К основному симптому ДЦП -- двигательным расстройствам, в большей части случаев присоединяются нарушения психики, речи, зрения, слуха и другие. У некоторых детей наблюдается судо-рожный синдром.
• Нарушения двига-тельных функций, приобретенных в первые годы жизни, не прогрес-сирующих, отчасти поддающихся функциональной корректировке. Хотя моторные нарушения у детей с ДЦП состав-ляют большую часть проблем, однако зачастую они не являются главной проблемой.
• Глава II. Основы комплексной физической реабилитации дошкольников с детским церебральным параличом
• 2.1.Традиционные методы и средства, используемые в комплексной физической реабилитации дошкольников с детским церебральным параличом
• У детей с нарушением функций опорно-двигательного аппарата и детским церебральным параличом (ДЦП) из-за двигательных наруше-ний недоразвитыми оказываются костная, мышечная, эндокринная, сенсорные системы, что приводит к дефициту естественных потребнос-тей ребенка в движении, игре, эмоциях, общении. Кроме того, в двига-тельной сфере наблюдается отставание в физическом развитии и фи-зической подготовленности.
• Методы физиотерапии широко ис-пользуются на всех этапах лече-ния и реабилитации детей, больных ДЦП, с целью восстановления функций головного и спинного мозга, перифери-ческой нервной системы, опорно-двига-тельного аппарата, их психоэмоцио-нального развития, укрепления обще-го состояния. Они относятся к числу методов, которые дают в комплексе со специальной гимнастикой, массажем, медикаментозной терапией, логопеди-ческой, ортопедической, психопедаго-гической коррекцией отчетливый лечеб-ный эффект, иногда проявляющийся даже при относительно коротких кур-сах лечения.
• Основанием для назначения физичес-ких методов лечения при ДЦП являют-ся те патологические изменения структу-ры и функции головного мозга, которые возникают при данном заболевании. Органические изменения в центральной нервной системе приводят к стойким па-раличам и последующей атрофии мышц, нарушению двигательных функций, расстройству речи, интеллекта и т. д. Как правило, возникает дефицит афферентно-эфферентной импульсации. Вместе с тем, наряду с погибшими не-рвными клетками в передней централь-ной извилине головного мозга, экстра-пирамидных образованиях, мозжечке и других структурах, ведающих функция-ми движения, координации, мышечного тонуса, речи, имеются полностью сохра-нившиеся нервные клетки и нервные клетки, пострадавшие только частично. Используемые при ДЦП физические факторы воздействия направлены на оживление и усиление функции нервных клеток, которые берут на себя функцию погибших клеток, на создание благо-приятных условий для восстановления сохранившихся, но функционально уг-нетенных участков центральной нервной системы, реализацию ее пластических и компенсаторных возможностей. Они применяются также с целью воздействия на пострадавшие двигательные пути, мышцы, суставы.
• Физические факторы, влияние кото-рых используется с лечебными и профи-лактическими целями, делятся на ес-тественные, имеющиеся в природе и используемые обычно в курортных ус-ловиях (например, солнечные лучи, лечебные грязи, естественные мине-ральные воды и др.), и преформированные, т. е. созданные искусственным путем, которые применяются в физио-терапевтических кабинетах. Это элект-ро-, магнито- и световоздействия, ульт-развуковая терапия, некоторые виды тепло- и водолечения.
• Все физические факторы -- комплекс-ные раздражители. Воздействуя на орга-низм, они вызывают в нем сложные адаптационные реакции с общими и ме-стными компонентами.
• Наиболее универсальным в механиз-ме действия многих физических факто-ров является тепловой эффект, кото-рый проявляется в той или иной степени при реализации реакции на воздействие. Происходит усиление регионального кровотока, местных микроциркуляторных и метаболических процессов. Так проявляется неспецифический компо-нент действия физического фактора. Однако каждый физический фактор оказывает свое, присущее только ему специфическое действие. Оно определя-ется особенностями физического факто-ра и избирательностью поглощения его теми или иными тканями организма, которая зависит от их физико-химичес-ких свойств и глубины расположения. Процессы, характерные для действия каждого фактора, формируются на клеточно-молекулярном уровне. Специ-фичность воздействия физического фактора на организм связана также с соотношением частоты электромаг-нитных колебаний функционирующей ткани и физического фактора. В случае резонансного совпадения этих частот устанавливаются наиболее благоприят-ные условия для реализации его тера-певтических возможностей.
• Независимо от места приложения и вида физического фактора ответная ре-акция организма всегда формируется через нейрогуморальные и гормональ-ные механизмы регуляции основных функций организма.
• Особенность отечественной физиоте-рапии заключается в использовании физических факторов малой интенсив-ности. Известно, что все функциональ-ные системы организма работают на очень низком энергетическом уровне. Малые дозы поглощенной энергии фи-зического фактора стимулируют, а большие дозы, напротив, угнетают де-ятельность функциональных систем. Поэтому более выраженный терапевти-ческий эффект наблюдается при слабой интенсивности используемого физичес-кого фактора по сравнению с физическим фактором средней и большой интен-сивности. Эффективность малых доз воздействия особенно наглядна при проведении процедур на области проек-ции функционально активных зон -эндокринные железы, вегетативные узлы, иммунокомпетентные органы.
• Назначая курс процедур, учитывают фактор привыкания организма к повто-ряющимся однотипным воздействиям, ведущий к снижению их терапевтической эффективности. Поэтому в процессе лечения меняют параметры физического воздействия, используемые методики, сам способ физического воздействия. Это положение особенно актуально при лечении больных ДЦП, которое про-должается годами.
• При физическом воздействии могут преобладать местные, сегментарные или общие реакции организма. Для общего воздействия используют лечебные мето-ды, оказывающие влияние на функ-циональное состояние клеток головного мозга и расположенные в нем жизненно важные центры, и рефлекторно-сегмен-тарные методики. В лечебный комплекс включают также воздействие на мышцы и связочно-суставной аппарат.
• Выбор адекватного метода физиоте-рапии больному ДЦП определяется осо-бенностями физического фактора, кли-нической симптоматикой, общим сос-тоянием больного, сопутствующими заболеваниями.
• Перед проведением физиотерапевти-ческой процедуры необходимо успоко-ить ребенка (вплоть до назначения седативных препаратов легко возбуди-мым детям), дать ему отдохнуть. Дозу воздействия постепенно увеличивают как во время процедуры, так и в ходе курса лечения. При использовании ап-паратной физиотерапии в ряде случаев первую процедуру следует проводить без включения аппарата с тем, чтобы не испугать ребенка и не вызвать у него негативного отношения к последую-щим процедурам.
• Для лечения детей чаще применяют импульсные режимы физического воз-действия. Это позволяет уменьшить энергетическую нагрузку на растущий организм и использовать преимуще-ственно специфический компонент дей-ствия фактора. Получившие в последнее время распространение процедуры магнито- и лазеротерапии отличаются высо-кой эффективностью, легко переносят-ся детьми и поэтому нашли широкое применение в лечебной практике.
• Продолжительность физиотерапев-тических процедур и общее число их на курс лечения у детей меньше, чем у взрослых, проводят их через день или два дня подряд с отдыхом на третий день. Во время проведения процедуры ребенок должен находиться под посто-янным наблюдением персонала. Необ-ходимо следить за его общим состоя-нием, двигательной и эмоциональной реакцией, цветом кожных покровов, регистрировать частоту пульса, по по-казаниям -- артериальное давление. После процедуры ребенок отдыхает в течение 20-30 мин. При составлении индивидуальных комплексов лечебных мероприятий согласовывают время про-ведения этих мероприятий с режимом дня, учебно-воспитательной работой, планируют их так, чтобы сохранялась преемственность на разных этапах лече-ния. Проводят процедуры не ранее чем через час после приема пищи или через 30-45 мин после него.