Этапы

Обоснование

Подготовка к манипуляции

1. Объяснить ход предстоящей процедуры и получить согласие пациента на её выполнение.

Обеспечивается право пациента на информацию.

2. Попросить пациента повернуть голову набок в вашу сторону.

3. Развернуть полотенце, прикрыть им грудь пациента до подбородка.

Исключается загрязнение белья пациента.

4. Вымыть руки и надеть перчатки и другие защитные приспособления (если пациент кашляет - очки или щиток)

Универсальные меры предосторожности, обеспечивающие безо-пасность медсестры.

5. Поставить почкообразный лоток под подбородком пациента на полотенце. Попросить пациента придерживать лоток рукой (если это возможно)

Исключается загрязнение белья. Обеспечивается участие пациента в процедуре.

6. Попросить пациента набрать полный рот воды и прополоскать рот. Придерживать лоток у подбородка, чтобы вода не проливалась. При необходимости - насухо вытереть подбородок пациента.

Протезы легче снять, если рот влажный

7. Попросить пациента снять зубные протезы и положить их в специальную чашку. Если пациент не может самостоятельно снять протезы, то:

используя салфетку, большим и указательным пальцем, крепко взяться за зубной протез;

колебательными движениями осторожно снять протезы и положить их в чашку для зубных протезов.

Обеспечивается возможность тщательной очистки протезов. Колебания уменьшают сцепление зубных протезов с десной.

Выполнение манипуляций

1. Попросить пациента прополоскать рот водой. Держать лоток у подбородка пациента. При необходимости насухо вытереть подбородок пациента

Исключается загрязнение постельного белья

2. Помочь пациенту почистить полость рта с помощью влажной салфетки:

если у пациента есть собственные зубы, помочь ему их почистить, используя зубную пасту и щетку;

помочь пациенту почистить небо, язык, внутренние поверхности щек, десны, область под языком;

менять салфетки каждый раз, как только она покрывается слизью или липкой слюной;

сбрасывать использованные салфетки в непромокаемый мешок.

Обеспечивается профилактика инфекции полости рта.

Обеспечивается инфекционная безопасность.

3. Попросить пациента прополоскать рот водой. Держать лоток у подбородка пациента. При необходимости насухо вытереть подбородок пациента.

Исключается загрязнение постельного белья.

4. Поднести к раковине чашку с зубными протезами, зубную щетку, пасту, махровую «варежку» и полотенце.

5. Положить махровую «варежку» на дно раковины

Протез не разобьется, если его случайно уронить.

6. Открыть водопроводный кран, отрегулировать температуру воды (она должна быть прохладной).

Холодная вода безопаснее для зубных протезов. Горячая вода может деформировать протез.

7. Смочить зубную щетку, нанести не нее пасту, почистить все поверхности зубных протезов щеткой, держа их в руках над раковиной.

Обеспечивается профилактика инфекции полости рта.

Завершение манипуляции

1. Прополоскать зубные протезы под холодной проточной водой, другой рукой ополоснуть чашку для зубных протезов; положить протезы в чашку (для хранения в ночное время); закрыть водопроводный кран бумажной салфеткой.

Обеспечивается инфекционная безопасность

2. Помочь пациенту вновь надеть зубные протезы.

Примечание: если он предпочитает их не надевать в настоящий момент - оставить протезы в чашке и добавить в нее столько воды, чтобы она покрывала протезы.

Без воды протезы могут деформироваться.

3. Снять перчатки и все использованные предметы ухода подвергнуть дезинфекции

Обеспечивается инфекционная безопасность

4. Сделать запись о проведении процедуры и реакции на нее пациента

Обеспечивается преемственность сестринского ухода

Этапы

Обоснование

Подготовка к манипуляции

1 1. Объяснить пациенту ход мытья и получить его согласие.

Обеспечивается право пациента на информацию.

2. Поставить в ванну специальное сидение для мытья.

Обеспечивается безопасность пациента.

3. Предупредить пациента о возможных неприятных ощущениях (сердцебиение, одышка и т. п.) и о необходимости сообщить, об этом медсестре.

Обеспечивается возможность своевременного прекращения процедуры.

4. Помочь пациенту стать в ванну, поддерживая его сзади под локти и затем сесть на сидение.

Обеспечивается безопасность пациента.

5. Побуждать пациента к самостоятельному мытью. Предлагать помощь в том случае, если она необходима.

Поддерживается чувство собственного достоинства пациента и его стремление к независимости.

6. Предложить пациенту помощь в мытье головы, если он не может это сделать самостоятельно.

Поддерживается чувство собственного достоинства пациента и его стремление к независимости.

Выполнение манипуляции

1. Надеть фартук

- Убрать пеленку, закрывающую глаза;

Исключается попадание шампуня в глаза.

Обеспечивается тщательное мытье волос.

3. Вытереть волосы.

4. Помочь пациенту, если он нуждается в этом, последовательно вымыть туловище, верхние и нижние конечности, паховую область и промежность, используя махровую «варежку».

Обеспечивается личная гигиена пациента и инфекционная безопасность.

Завершение манипуляции

1. Помочь пациенту встать с сидения (при необходимости оказывайте помощь вдвоем, соблюдая правильную биомеханику тела).

Обеспечивается безопасность пациента и медсестры.

2. Накрыть плечи пациента полотенцем и помочь ему выйти из ванны (при необходимости оказывайте помощь вдвоем).

Обеспечивается безопасность пациента.

3. Помочь пациенту насухо вытереть тело. Убедиться, что кожа между пальцами сухая.

Исключается опасность мацерации кожи между пальцами.

4. Помочь пациенту причесаться, одеть одежду и обувь.

Обеспечивается безопасность пациенту и чувство собственного достоинства.

5. Обработать ванну и все использованные предметы ухода.

Обеспечивается инфекционная безопасность.

6. Сделать запись о выполненной процедуре и реакции пациента в температурном листе.

Обеспечивается преемственность ухода.

Этапы

Обоснование

Подготовка к манипуляции

1. Объяснить цель и ход предстоящей манипуляции.

Соблюдение права пациента на информированность.

2. Получить согласие пациента на процедуру.

Соблюдение прав пациента. Обеспечение осознанного участия в совместной работе.

Выполнение манипуляции

1. Перед каждым осмотром пациента мыть и высушивать руки.

Обеспечение инфекционной безопасности.

2. Ежедневно осматривать кожу пациента в местах возможного образования пролежней, при каждом перемещении, изменении состояния пациента.

Примечание: при обнаружении побледневших и покрасневших участков кожи необходимо вызвать врача и по его назначению начать лечебные мероприятия.

Снижается риск возникновения пролежней.

3. Следить за состоянием нательного и постельного белья (устранять неровности, расправлять складки, удалять крошки с постели)

Снижается риск возникновения пролежней.

4. Постельное белье - хлопчатобумажное. Одеяло - легкое.

5. Изменять положение тела пациента в постели каждые два часа в течение суток (соблюдая правила перемещения), исключая трения и сдвиг тканей.

Снижается продолжительность давления, риск возникновения пролежней.

6. Обмывать 2 раза в сутки, места возможного образования пролежней, теплой водой с жидким мылом. Вытирать насухо полотенцем, делая промокательные движения.

Обеспечивается сохранение кожных покровов. Предупреждение инфицирования.

7. Использовать специальные приспособления, уменьшающие давление на кожу, под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.

8. Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

9. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.

10. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые два часа.

11. Осуществлять правильное питание: 120 грамм белка, 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки и адекватный прием жидкости 1,5 л.

12. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки, при сухости - увлажняют кремом.

Завершение манипуляции

После каждого этапа мыть и высушивать руки.

Соблюдение инфекционной безопасности

Этапы

Обоснование

Подготовка к манипуляции

1. Объяснить цель и ход предстоящей манипуляции

Соблюдение права пациента на информированность.

2. Получить согласие пациента на процедуру

Соблюдение прав пациента.

3. Вымыть руки.

Соблюдение личной гигиены.

Выполнение манипуляции

1. Придать пациенту удобное положение «сидя» или «лежа».

2. Предложить пациенту расслабить руку, кисть и предплечье при этом не должны быть на весу.

Обеспечение достоверного результата.

3. Захватить свободно кисть пациента правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3, 4 пальцы располагались на лучевой артерии (2-й палец руки медицинской сестры у основания большого пальца пациента).

Указательный палец наиболее чувствительный, поэтому его располагают на лучевой артерии у основания большого пальца.

4. Прижать 2,3,4 пальцами лучевую артерию и провести подсчет пульса в течение 60 сек. Оценить интервалы между пульсовыми волнами.

Обеспечение точности определения часты пульса. Для определения ритмичности пульса.

5. Оценить наполнение пульса.

Определение величины, объема артериальной крови, образующей пульсовую волну.

6. Оценить напряжение пульса.

Для представления о величине артериального давления.

Завершение манипуляции

1. Сообщить пациенту результаты исследования.

Право пациента на информацию.

2. Провести регистрацию результата исследования в температурный лист.

Обеспечивается преемственность в работе.

3. Вымыть и осушить руки.

Соблюдение личной гигиены.

Этапы

Обоснования

Подготовка к манипуляции

1. Установить доброжелательные отношения с пациентом, объяснить пациенту цель и ход процедуры, получить согласие.

Обеспечение осознанного участия в процедуре, обеспечение права на информацию.

2. Вымыть и осушить руки.

Обеспечение инфекционной безопасности.

3. Взять термометр, встряхнуть его так, чтобы ртутный столбик опустился ниже 35 градусов.

4. Осмотреть подмышечную впадину.

Исключение повреждения кожи.

5. Вытереть насухо кожу в подмышечной впадине салфеткой.

Влага изменяет показания термометра.

Выполнение манипуляции

1. Поместить термометр ртутным резервуаром в подмышечную впадину так, чтобы он со всех сторон соприкасался с кожей.

Обеспечение условий для достоверного результата.

2. Попросить пациента удерживать термометр, прижимая руку к грудной клетке, или фиксировать руку пациента, прижав ее к грудной клетке.

Если состояние пациента позволяет это сделать.

3. Извлечь термометр через 10 минут.

4. Оценить результат.

5. Сообщить результат пациенту.

Обеспечение права на информацию.

Завершение манипуляции

1. Занести показания в температурный лист (графическим способом).

Преемственность в работе.

2. Надеть перчатки. Обработать термометр в дезрастворе. Снять перчатки. Хранить термометр сухим в горизонтальном положении.

Обеспечение безопасности медицинской сестры на рабочем месте. Обеспечение инфекционной безопасности.

3. Вымыть и осушить руки.

Соблюдение личной гигиены.