Первый период срочных родов
Курский Государственный Медицинский Университет
Кафедра Биологии, Медицинской Генетики и Экологии
Зав. кафедрой д.м.н.
проф. Иванов В.П.
История болезни №133/55
2 акушерское отделение 5 палата 50 койка
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
I период I срочных родов
Курск - 2004
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Возраст:20 лет
Место работы (учебы):Домохозяйка
Дата поступления:5.01.04.
Диагноз при поступлении:I период I срочных родов
Дата курации:06.01.04
Клинический диагноз: I период I срочных родов
Осложнения: Разрыв задней стенки влагалища внутренний,
Эпизиотомия-ррафия 2 швами
ЖАЛОБЫ
На момент курации жалоб не предъявляла.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯНастоящая беременность первая, желанная
АНАМНЕЗ ЖИЗНИСоциальный анамнез.
Родилась в 1983 году. Росла и развивалась нормально в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Учеба давалась легко. Образование среднее. Не работает. Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает. Питание регулярное, полноценное.
Перенесенные заболевания.
Гепатит, туберкулез, венерические болезни отрицает. Переливаний крови или ее компонентов не было.
Менструальная функция.
Менструации с 14 лет, установились сразу, цикл длится 21 дней. Менструации по 6 дней, обильные, безболезненные. Дата последней менструации 9.04.03.
Половая жизнь.
Половой жизнью живет регулярно с 18 лет. Состоит в первом браке (зарегистрированном).
ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕРост:167 смВес:73 кгТемпература тела:36.5СПульс:76 уд/минАД:120/80 мм. рт. ст.Общее состояние: удовлетворительноеСознание: ясноеПоложение: активноеТип телосложения: нормостеническийВыражение лица: обычноеКожные покровы
Кожные покровы нормальной окраски. На симметричных участках температура и влажность кожных покровов одинакова. Эластичность кожи сохранена. Молочные железы обычной формы и величины, мягкие, соски пигментированы, не увеличены.
Видимые слизистые оболочкиСлизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная.Дыхательная системаЗев чистый. Дыхание везикулярное Жалоб нетСердечно-сосудистая системаСердечные тоны ясные,ритмичные,пульс 76/мин регулярный АД 120/80 Жалоб нетОрганы желудочно-кишечного трактаПоверхностная пальпация живота безболезненна. Глубокая пальпация: безболезненна, контуры правильные, ровные, диаметром 2-3 см.Мочеполовая системаСимптом поколачивания отрицателен с обеих сторон Жалоб нет.Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Волос в околососковой области и над верхней губой нет.
Влагалище рожавшей, слизистая розовая, перегородки во влагалище нет, стриктур и рубцовых изменений нет. Выделения - слизистые, умеренные "молочного цвета".
Придатки справа и слева не пальпируются и безболезненны.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙОбщий анализ крови.5.01.04.
|
Показатель | Значение | |
Эритроциты | 3.7х1012/л | |
Гемоглобин | 120 г/л | |
Тромбоциты | 227х103/л | |
Лейкоциты | 7.9х109/л | |
СОЭ | 15 мм/ч | |
|
Биохимический анализ крови.5.01.04.
|
Показатель | Значение | |
Общий белок | 79,8 г/л | |
Мочевина | 3.58 ммоль/л | |
Креатинин | 48.5 мкмоль/л | |
Глюкоза | 4.17 ммоль/л | |
Билирубин общий | 12.76 мкмоль/ь | |
Билирубин прямой | 2.24 мкмоль/л | |
Билирубин непрямой | 10,32 мкмоль/л | |
АЛТ | 16,7 | |
АСТ | 21,4 | |
ПТВ | 15 секунд | |
ПТИ | 93% | |
Фибриноген | 3.5 г/л | |
Этаноловый тест | Отрицательный | |
|
УЗИНа сроках 17 и 33-34 недели врожденные пороки развития не выявленыАНАЛИЗ МОЧИКоличество 100 млЦвет с/жОтносительная плотность 1014Белок 0Лейкоциты 2 в п/зЭритроциты 1 в п/зМазок из уретры и шейки маткиЛейкоциты до 2 в п/зФлора: патологических бактерий нет, гонококков нет.Клинический диагноз: I период I срочных родовЛегенда:I.2 - Отец матери пробанда умер от старостиI.3 - Мать отца пробанда болеет гипертонической болезньюI.6 -Отец отца мужа пробанда страдает близорукостьюМедико-генетическое заключение.
По данным исследования (со слов пациента) не выявляется наследственный характер заболевания т.к. выявленных случаев заболеваний недостаточно для установления наследственного характера.Риск развития заболеваний у пробанда и детей пробанда общепопуляционный.Рекомендации пробанду:1.Вести здоровый образ жизни.2.Совершать прогулки на свежем воздухе.Рекомендации детям пробанда:1. Совершать прогулки на свежем воздухе.2.
Принимать пищу богатую белками и витаминами.3. Заниматься спортом.Литература1. "Современные методы диагностики наследственных болезней" - Материалы научно-практической конференции.2. http://www.medinfo.ru обзор публикаций, на запрос "Медико-генетическое консультирование"3. Лекционный материал