рефератырефератырефератырефератырефератырефератырефератырефераты

рефераты, скачать реферат, современные рефераты, реферат на тему, рефераты бесплатно, банк рефератов, реферат культура, виды рефератов, бесплатные рефераты, экономический реферат

"САМЫЙ БОЛЬШОЙ БАНК РЕФЕРАТОВ"

Портал Рефератов

рефераты
рефераты
рефераты

Общая анестезия у больных, перенесших трансплантацию сердца

5

Реферат

Тема

Общая анестезия у больных, перенесших трансплантацию сердца

1. Вступление

По данным литературы, пятилетняя выживаемость у больных с трансплантированным сердцем составляет 60% и более [Austen W.G., Cosimi А.В., 1987; Oyer P.E., 1988], поэтому разнообразные хирургические вмешательства у них перестали быть редкостью [Kanter S.F., Samuels S.J., 1977; Eisenkraft J. B. et al., 1981; Bricker S. P. W., Sugden J. C. 1988; Wyner J., Finch E. L., 1987].

В раннем посттрансплантационном периоде необходимость в проведении общей анестезии у реципиентов чаще всего связана с операциями по поводу кровоточащих язв желудочно-кишечного тракта, инфекционных осложнений и тяжелых нарушений проводимости сердца. В различные сроки после трансплантации возможны ортопедические вмешательства по поводу остеопорозов, операции по санации хронических очагов инфекции. Кроме того, могут возникать показания к экстренным и плановым вмешательствам, характерным для людей соответствующего пола и соответствующих возрастных групп [Ream А.К. et al., 1987; Wyner J., Finch E. L., 1987].

2. Общая анестезия у больных, перенесших трансплантацию сердца

У пациентов с донорским сердцем риск общей анестезии повышен в связи с крайней опасностью инфицирования на фоне длительной иммуносупрессивной терапии, атипичными механизмами адаптации сердечнососудистой системы к стрессовым воздействиям и специфическими реакциями денервированного сердца на фармакологические средства.

Постоянная иммуносупрессия, несмотря на антибактериальные свойства циклоспорина A [Oyer P.E., 1988], требует при анестезиологическом пособии соблюдения особых правил асептики. Инвазивные приемы мониторинга (катетеризация периферических артерий, центральных вен, использование катетеров Свана--Ганза и т.д.) следует применять только по жизненным показаниям в строго асептичных условиях [Bricker S.R.W., Sugden J. С., 1985; Ream A. K. et al., 1987]. В равной степени это относится к интубации трахеи, катетеризации мочевого пузыря и введению желудочного зонда. При абсолютных показаниях к ИВЛ через эндотрахеальную трубку рекомендуют использовать специальный прием, когда ИВЛ маской и ларингоскопию осуществляет один анестезиолог, а интубацию трахеи стерильной трубкой -- другой, одетый в стерильный халат и перчатки [Gallо J.A., Cork R.С., 1987]. Особое внимание следует уделять стерильности наркозно-дыхательной аппаратуры и всех коммуникаций в системе анестезиологическое оборудование -- пациент. После операции необходимо максимально сокращать сроки пребывания в организме больного всех инородных предметов -- интубационной трубки, различных катетеров, зондов и др.

Средства для иммуносупрессии обусловливают ряд особенностей общей анестезии у больных с трансплантированным сердцем. Циклоспорин А обладает потенциальной нефротоксичностью. На фоне его приема резко усиливается повреждающее действие на почки других потенциально нефротоксичных лекарственных средств, гипотонии и снижения сердечного выброса [Wyner J., Finch E.L., 1987]. Длительное использование циклоспорина А, как и стероидных гормонов, может сопровождаться артериальной гипертензией [Ream A.K. et al., 1987; Thompson M.S. et al., 1983]. Метилпреднизолон и его аналоги способны вызвать стероидный диабет и психоэмоциональную лабильность [Ream A.K. et al., 1987]. Специфическая конфигурация лица при развитии синдрома Иценко--Кушинга затрудняет проведение масочных общей анестезии и ИВЛ [Bricker S.R.W., Sugden J.S., 1985]. Требуют осторожности использование лейкопластных креплений (опасность повреждения сухих и истонченных кожных покровов) и придание больным сложных операционных положений (угроза переломов на фоне возможного остеопороза). Наконец, азатиоприн, отрицательно влияя на функцию печени, может нарушать метаболизм анестезиологических препаратов [Vetten К.В., 1973].

Принципиальная особенность обсуждаемой клинической ситуации заключается в денервации сердца, типичными признаками которой являются отсутствие болей в области сердца даже при коронарной недостаточности, отсутствие реакции сердца на положительные (введение атропина) и отрицательные (прием Вальсальвы) хронотропные воздействия, опосредуемые через нервную систему, возможность регистрации на ЭКГ двух зубцов Р, причем синусовый ритм трансплантата чаще, чем ритм собственного синусового узла реципиента [Ream A. K. et al., 1987].

Результаты функциональной реабилитации больных с трансплантированным сердцем, как правило, хорошие. Через год после операции сердечный выброс может составлять от 4 до 10 л/мин [Bhatia S. J. S. et al., 1987]. В покое он несколько ниже, чем у здоровых людей, но при нагрузке способен значительно увеличиваться [Horak A. R., 1984].

Отсутствие нервных связей с организмом обусловливает ряд особенностей в деятельности сердца. Ему свойственны тахикардия в покое до 90--100 в минуту или несколько более и неспособность отвечать на нейрогенные стимулы. Вместе с тем адренорецепторная система миокарда интактна и может нормально реагировать на циркулирующие катехоламины [Cannom D.S. et al., 1973]. Отсутствие замедляющих влияний парасимпатической нервной системы создает условия для относительного усиления их эффектов. Конечные диастолические объем и давление в желудочках трансплантата через 6 мес. после операции не превышают физиологических значений [Bhatia S. J. S. et al., 1987].

Реакция денервированного сердца на нагрузку весьма характерна. Вначале происходит прирост конечного диастолического объема левого желудочка, выражающийся в увеличении ударного объема и фракции изгнания по закону Франка--Старлинга. Лишь через 5--6 мин отмечается умеренное повышение частоты сердечных сокращений в ответ на увеличение содержания катехоламинов в крови [Horak A.R., 1984]. Таким образом, у больных с трансплантированным сердцем роль изменений преднагрузки в поддержании сердечного выброса при стрессовых ситуациях значительно больше, чем в норме. В связи с этим любые действия анестезиолога или хирурга, которые могут быстро уменьшить преднагрузку, вызывают значительное снижение ударного объема без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений и уменьшают сердечный выброс. Риск анестезии повышают гиповолемия, кровопотеря и депонирование крови. У пациентов с трансплантированным сердцем более выражены постуральные реакции кровообращения: любое положение, снижающее венозный возврат, может сопровождаться дестабилизацией гемодинамики [Kunter S. F., Samuels S. J., 1977].

Описано проведение анестезии у реципиентов с помощью различных препаратов -- барбитуратов, диазепама, дроперидола, морфина, фентанила, закиси азота, фторотана, энфлурана, дитилина, тубокурарина хлорида, панкурония и др. в различные сроки после трансплантации сердца [Bncke S. R. W., Sugden J.C, 1985, Eisenkraft J. B.et al., 1981; Ranter S. F., Samuels S. L., 1977]. Однако в настоящее время считают целесообразным не использовать средства с кардиодепрессивными, выраженными вазодилатирующими и ганглиоблокирующими свойствами (барбитураты, фторотан, дроперидол, морфин, тубокурарина хлорид), отдавая предпочтение комбинациям таких наркотических анальгетиков, как фентанил, суфентанил и алфентанил, с ингаляционными анестетиками в малых концентрациях (изофлуран, энфлуран), закиси азота (в соотношении 1 : 1 с кислородом) и мышечными релаксантами стероидного ряда (панкуроний, векуроний, атракурий) [Ream А. К. et al., 1987; Wyner J., Finch E. L., 1987].

При осмотре и обследовании пациентов с трансплантированным сердцем могут быть выявлены специфические особенности сердечно-сосудистой системы, правильная интерпретация которых составляет определенные трудности для анестезиологов [Bricker S.R.W., Sugden J.C., 1985]. Возможны предсердные и желудочковые расстройства ритма, в частности экстрасистолия и другие электрофизиологические нарушения [Berke D.К. et al., 1973; Bexton R.S. et al., 1983], манифестирующие криз отторжения и требующие лечения в условиях специализированного стационара. Вместе с тем возможна не связанная с реакцией отторжения экстрасистолия, этиология которой остается неясной. Редкая, не нарастающая во время общей анестезии экстрасистолия, по-видимому, не требует коррекции [Bncker S.R.W., Sugden J. C., 1985].

В отдаленные сроки после трансплантации сердца возможно атеросклеротическое поражение коронарных артерий трансплантата без болевой картины стенокардии (реакция хронического отторжения) [Бибер Ч. и др., 1984]. Об этом необходимо помнить при выборе варианта общей анестезии, отдавая предпочтение препаратам, не нарушающим в конкретной клинической ситуации соотношение между доставкой и потреблением кислорода в миокарде.

По истечении первого года посттрансплантационного периода у 36% реципиентов могут выявляться умеренная недостаточность трехстворчатого клапана и некоторое повышение ЦВД без других признаков недостаточности кровообращения [Bhatia S.J.S. et al., 1987]. Это связано с адаптацией правого желудочка донорского сердца к условиям малого круга кровообращения реципиента и не представляет опасности. Вместе с тем повышение ЦВД в сочетании с другими признаками застойной сердечной недостаточности чаще всего сопровождает реакцию опоржения и требует безотлагательного специальною лечения.

Некорректный анализ клинических данных может обусловить неоправданно пассивную или чрезмерно активную тактику, в частности использование при общей анестезии вспомогательных медикаментозных средств, фармакологический эффект которых у реципиентов имеет характерные отличия. Отсутствует реакция на атропин. Дигоксин не влияет на синусовый узел транспланта и при однократном введении практически не изменяет атриовентрикулярную проводимость [Ream А.К. et al., 1987]. Последняя может умеренно снижаться на фоне длительной дигитализации [Goodman D. J. et al., 1975]. Значительно менее вероятно развитие гликозидной интоксикации, проявляющейся, в частности, желудочковыми нарушениями ритма, поскольку в основе этого осложнения лежит повышение тонуса симпатической нервной системы. Вместе с тем описана возможность возникновения атриовентрикулярной блокады [Horak A.R., 1984].

Инотропное действие сердечных гликозидов на трансплантат и их влияние на периферический сосудистый тонус у реципиентов не отличаются от обычных [Fowles R. E. et al., 1983].

Трансплантированное сердце высокочувствительно к катехоламинам. Дофамин, норадреналин, адреналин, изадрин и добутамин увеличивают его сократительную функцию [Horak A.R., 1984]. При этом норадреналин и адреналин учащают ритм, улучшают атриовентрикулярную проводимость и повышают артериальное давление [Fowles R.E. et al., 1983]. Изадрин же, активизируя синусовый узел и ускоряя атриовентрикулярную проводимость, может существенно снизить артериальное давление за счет вазодилатирующего эффекта. В отличие от анестезиологического обеспечения трансплантации сердца, когда изадрин является кардиотоником выбора, к его использованию в отдаленные сроки после операции следует относиться с осторожностью [Ream А.К. et dl., 1987].

Хинидин оказывает на денервированный миокард выраженное антиаритмическое действие, снижая частоту сердечных сокращений и замедляя атриовентрикулярную проводимость [Harrison D.S. et al., 1978]. Антагонисты кальция дают те же эффекты, что и в других клинических условиях [Horak A.R., 1984]. Однако с учетом отрицательных инотропных и вазодилатирующих антиаритмических свойств их использование должно быть строго лимитировано. Во время общей анестезии у больных с трансплантированным сердцем особенно опасна бета-адренергическая блокада. Терапевтические дозы анаприлина уменьшают частоту сердечных сокращений и замедляют атриовентрикулярную проводимость, практически не влияя на артериальное давление [Fowles R.E. et al., 1983]. Однако даже они могут снизить эффективность основного механизма, обеспечивающего прирост сердечного выброса в ответ на повышение содержания катехоламинов в крови [Bexton R. et al., 1983], и резко нарушить адаптацию системы кровообращения в стрессовой ситуации, которой является хирургическое вмешательство. В целом использование как анестезиологических, так и дополнительных препаратов должно быть предельно осторожным, обеспечивающим сохранение способности сердечнососудистой системы реципиентов к ауторегуляции. Таким образом, говоря о принципах проведения общей анестезии у больных с трансплантированным сердцем, можно отметить, что в последние годы появились сообщения об успешном использовании эпидуральной анестезии у пациентов этой категории. Анестезиологи трансплантологической клиники Стэнфордского университета считают этот вариант анестезиологического пособия методом выбора при ортопедических и некоторых других вмешательствах, однако указывают на необходимость особо тщательного контроля гемодинамики и целесообразность одновременною применения эфедрина для нормализации артериальною давления [Wyner J., Finch E.L, 1987]

Список литературы

1. Бичер Ч., Стинсон Э., Шамвей Н. Иммунология пересадки сердца // Клиническая иммунология сердца: Пер. с англ.-- М., 1984.--С. 134--171.

2. Браунвальд Е., Росс Дж., Зонненблик Е.X. Механизм сокращения сердца в норме и при недостаточности: Пер. с англ.-- М.: Медицина, 1974.

3. Бураковский В.И., Иваницкий А.В. Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов // Руководство по кардиологии / Под ред. Е. И. Чазова.--М., 1982.--Т. 3.--С. 319--392.

4. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Трансплантация сердца // Сердечно-сосудистая хирургия / Под ред. В.И. Бураковского и Л. А. Бокерия.--М., 1989.--С. 589--598.

5. Дарбинян Т.М., Григолия Г.Н., Затевахина М.В. Проблема артериальной гипертензии в постперфузионном и раннем послеоперационном периоде//Анест. и реаниматол-- 1986 -- № б -- С. 63-70.

6. Демихов В.П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте.--М.: Медгиз, 1960.

7. Козлов И.А., Пиляева И.Е., Груздев Ю.К. и др. Клинический опыт анестезиологического обеспечения трансплантации сердца // Анест. и реаниматол.-- 1990.-- № з.-- С. 3--9.

8. Константинов Б.А., Сандриков В.Л., Яковлев В.Ф. Оценка производительности и анализ поцикловой работы сердца.-- Л.: Наука, 1986.

9. Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология.-- М.: Медицина, 1985.-- С. 167--171.

10. Осипов В.П. Искусственная гипотония // Руководство по анестезиологии / Под ред. Т.М Дарбинян.--М., 1973.--С. 347--362.

11. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей.-- М.: Медицина, 1979.

12. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Семеновский М.Л. и др. Первый клинический опыт трансплантации сердца//Грудная и серд.-сосуд. хир.--1990.--№ 5.--С. 8--12.

13. AlgeoS. S. Cardiac Transplantation: recipient selection criteria and pathophysiology and management of advanced heart failure // Anesthesia and transplantation surgery / Ed. B.R. Brown -- Philadelphia, 1987.-- P. 47--72.

14. Altschule M. Reflections on Starling's laws of the heart//Chest.-- 1986.--Vol. 89.-- P. 444--445.

рефераты
РЕФЕРАТЫ © 2010