Лечение пневмонии
РЕФЕРАТ
«ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ»
Современное определение пневмонии подчеркивает, что это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации.
Классификация пневмоний, рекомендованная Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом в 1995г.
Внегоспитальная (ненозокомильная, внебольничная, амбулаторная, домашняя) пневмония.
Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) пневмония.
Пневмония на фоне иммунодефицита.
Атипичная пневмония.
Аспирационная пневмония.
Критерии оценки тяжести пневмонии (наличие хотя бы одного из критериев)
А. Общее тяжелое состояние больного
цианозспутанное сознание, бредБ. Дыхательная недостаточностьодышка более 30 в минутуРаО2 менее 60мм. рт. ст. или РаСО2 более 50 мм. рт. ст. при спонтанном дыхании (насыщение менее 90%)
В. Сердечнососудистая недостаточностьтахикардия (Рs более 125 уд. в мин.)артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90мм. рт. ст., диастолическое менее 60 мм. рт. ст.)
Г. Наличие осложнений: миокардит, плеврит и т.д.
Д. Инструментальные и лабораторные данные:гиперлейкоцитоз (более 20х109/л) или лейкопения (менее 4,0х109/л)гематокрит менее 30 или гемоглобин менее 90 г/лРентгенография: двухсторонняя, многодолевая, абсцедирующая пневмония или долевая пневмония с выраженным интоксикационным синдромом; быстрое прогрессирование процесса на 50% и более за 48 часов наблюдения повышение азота мочевины более 10,7 ммоль/л
Факторы риска, отягощающие течение внебольничных пневмонийВозраст старше 60 летНаличие сопутствующих заболеванийХОБЛСахарный диабетХБН или ОПНХронические гепатитыХронические нефритыЛевожелудочная сердечная недостаточностьАлкоголизм или токсикоманияНарушение глотанияЗлокачественные новообразованияСостояние после спленектомииАлиментирное истощениеПредшествующая антибиотикотерапия
Критерии госпитализации при пневмонии:возраст старше 65 лет;наличие коморбидных пневмоний заболеваний;лейкоцитоз > 30000 или лейкопения < 4000;выявление при бактериологическом исследовании стафилококка, грамнегативных микроорганизмов или анаэробов;отсутствие эффекта от антибиотиков первого назначения;невозможность проведения амбулаторного лечения;тахипноэ > 30 в мин, тахикардия > 140 в мин, снижение систолического АД < 90мм рт. ст., а диастолического АД < 60мм рт. ст., нарушение психического статуса.
Обязательные исследования при ВБП (тяжелой)
Рентгенография грудной клетки
Определение газов артериальной крови
Клинический анализ крови
БАК, включая физикальные тесты печени и почек, а также содержания электролитов в крови
Серологическое исследование на ВИЧ (для больных в возрасте от 15 до 54 лет)
Посев крови дважды (до назначения АБ)
Окраска мокроты по Граму и ее посев (до назначения АБ)
Исследование плевральной жидкости при ее наличии.
Оценка риска летального исхода внебольничных пневмоний
Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах|
Характеристика больного | Оценка в баллах | |
Демографические факторы | |
Возрастмужчины женщины | возраст (годы) возраст (годы) - 10 | |
Сопутствующие заболевания | |
Злокачественные новообразования | +30 | |
Заболевания печени | +20 | |
Застойная сердечная недостаточность | +10 | |
Цереброваскулярные заболевания | +10 | |
Заболевания почек | +10 | |
Сахарный диабет | +10 | |
Хронический алкоголизм | +10 | |
Злоупотребление алкоголизмом | +5 | |
Наркомания, токсикомания | +10 | |
Объективные признаки | |
Нарушение сознания | +20 | |
Тахипноэ 30 в мин | +20 | |
Гипотензия (АД систолическое < 90 мм рт. ст.) | +20 | |
Гипотермия (<35С) или гипертермия (>39С) | +15 | |
Тахикардия 125 уд/мин | +10 | |
Лабораторные признаки | |
РН < 7,35 | +30 | |
Мочевина > 10,7 ммоль/л | +20 | |
Na+ < 130 мэкв/л | +20 | |
Глюкоза > 13,9 ммоль/л | +10 | |
Гематокрит < 30% | +10 | |
Pa O2 < 60 мм. рт. ст. | +10 | |
Плевральный выпот | +10 | |
|
Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах|
Классы риска | Баллы | Летальность | Место лечения | |
I | - | 0,1 | Амбулаторно | |
II | 70 | 0.6 | Амбулаторно (стационарное лечение по социальным показаниям) | |
III | 71-90 | 2.8 | Стационар | |
IV | 91-130 | 8.2 | Стационар (реанимационное отделение) | |
V | >130 | 29,2 | Стационар (реанимационное отделение) | |
|
Антибактериальная терапия пневмонии в большинстве случаев основана на эмпирическом подходе (т.е. при не установленном возбудителе), т.к. имеются объективные сложности в получении и интерпретации результатов микробиологического исследования при этом заболевании:
трудности получения адекватных проб мокроты;
отсутствие в некоторых случаях продуктивного кашля;
контаминация мокроты флорой верхних дыхательных путей и полости рта;
необходимость быстрой транспортировки материала в лабораторию;
длительность проведения бактериологического исследования;
сложности оценки полученных результатов (не всегда выделенный микроорганизм является истинным возбудителем заболевания).
Клиническая ситуация и этиология внебольничных пневмоний
|
Клиническая ситуация | Наиболее частые возбудители | |
Возраст менее 25 лет | Микоплазма, хламидия, пневмококк | |
Возраст менее 60 лет | Пневмококк, гемофильные палочки | |
Хронический бронхит | Пневмококк, гемофильные палочки, моракселла, грамотрицательная палочка | |
Курение | Гемофильные палочки, моракселла | |
Алкоголизм | Пневмококк, клебсиелла, анаэробы, микобактерии туберкулеза | |
Внутривенные наркотики | Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерии туберкулеза | |
Потеря сознания, судороги, аспирация | Анаэробы | |
Контакт с птицами | Хламидия, гистоплазма | |
Эпидемия гриппа | Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильные палочки | |
ВИЧ-инфекция | Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, грамотрицательные палочки, микобактерии туберкулеза | |
|
Выбор антибиотиков при известном возбудителе пневмонии
|
Возбудитель | Антибиотики выбора | Альтернативный антибиотик | |
Пневмококк | Макролиды | Цефалоспорины 2-3 поколения | |
Гемофильная палочка | АМП/СБ* Фторхинолоны | Цефалоспорины 2-3 поколения | |
Микоплазма Хламидия | Макролиды | Фторхинолоны Доксициклин | |
Легионелла | Макролиды Рифампицин | Фторхинолоны | |
Стафилококк | Оксациллин АМП/СБ | ФторхинолоныЦефалоспорины 2-3 поколения Ванкомицин | |
Клебсиелла | Фторхинолоны Аминогликозиды | Цефалоспорины 2-3 поколения | |
Энтеробактерии Ацинетобактерии | Цефалоспорины 2-3 поколения аминогликозиды Фторхинолоны | Карбопенемы | |
Синегнойная палочка | Аминогликозиды + антипсевдоманадные бета-лактомы (тикарциллин, пиперациллин, мезлоциллин, цефтазидим, цефепим, тиенам) | Аминогликозиды + ципрофлоксацин | |
Анаэробная флора | Клиндамицин + фторхинолоныФторхинолоны + метронидазол Фторхинолоны + АМП/СБ | Пенициллины + метронидазолТиенам Тровофлоксацин | |
|
АМП/СБ - ампициллин / сульбактам
Оценка эффективности антибактериальной терапииНа 3-4-й день перед присоединением второго антибиотика оценивают эффективность стартовой антибиотикотерапии по следующим критериям:
а) снижение температуры тела;
б) уменьшение лейкоцитов в периферической крови;
в) уменьшение количества хрипов;
г) улучшение общего самочувствия.
Тактика дальнейшей антибактериальной терапии|
Варианты клинических ситуаций | Возможные изменения | |
1. Эффект присутствует | Продолжить терапию (независимо от результатов микробиологического исследования) | |
2. Эффект отсутствует а) возбудитель уточнен и не входит в спектр действия назначенной эмпирической терапии (ЭТ) б) возбудитель уточнен и входит в спектр действия назначенной ЭТ в) возбудитель неучтен | Назначение антибиотика соответствующего действия повышение дозы антибиотика назначение препаратов других групп, но сходного спектра действия назначение антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз применение антибиотиков более широкого спектра действия назначение препаратов другого спектра действия. | |
|
Лечение тяжелых внебольничных пневмоний
Антибактериальная терапия тяжелых внебольничных пневмоний
Антибактериальная терапия должна быть начата без промедления, сразу же после установления диагноза (не позднее 30-60 минут после поступления больного в стационар).
В первые дни подбор начальной терапии основан на эмпирическом подходе.Введение препаратов только парентерально!Рекомендуемые схемы:Пневмония тяжелого течения без факторов риска.Вероятный возбудитель: пневмокок, гемофильная палочка, полимикробные ассоциации, легионелла.Антибиотики выбора:цефалоспорины III поколения + макролидыцефалоспорины III поколения + фторхинолоныамоксициллин / клавулоновая кислота или амнициллин / сульбактам
Пневмония тяжелого течения + факторы рискаВероятный возбудитель: пневмококк, грамотрицательные бактерии, полимикробные ассоцидции, клебсиелла, легионелла.Антибиотики выбора:цефалоспорины III-IV поколений + макролидыцефалоспорины III-IV поколений + фторхинолоны
Аспирационные пневмонииФакторы, предрасполагающие к аспирации:Нарушение сознания:алкоголизмэпилептические припадкиОНМКтравма головыобщая анестезияпередозировка лекарственных препаратовДисфагияпатология пищевода (стриктуры, опухоли, дивертикулы, пищеводно-трахеальные свищи, недостаточность кардиального сфинктераГастроэзофагальный рефлюксНеврологические заболеваниярассеянный склерозболезнь Паркинсонамиастенияпсевдобульбарный параличМеханические нарушения защитных барьеров (несмыкание голосовой щели или кардиального сфинктера) у больных снозогастральным зондоминтубационной трубкой в трахеетрахеостомойПовторная рвотаВероятный возбудитель: большая вероятность анаэробовАнтибиотики выбора:клиндамицин + фторхинолоныантисинегнойные пеницилины + аминогликозиды или фторхинолонытиенамС целью уменьшения риска развития осложнений и смертности от внебольничных пневмоний при постановке диагноза пневмония средней тяжести и особенно тяжелого течения необходимо введение антимикробных препаратов на догоспитальном этапе.II. Инфузионная дезинтоксикационная терапияДолжна проводиться под контролем диуреза, электролитов, ЦВДОграничить введение физ. раствора и 5% глюкозы из-за риска развития отека легких и головного мозга (не «залить» больного!).
III. Введение глюкокортикостероидов по показаниям (из-за риска иммуносупрессии)
IV. Иммуностимулирующая терапия
иммуноглобулин
плазма
ронколейкин
V. Антиоксидантная терапия
VI. Симптоматическая терапия
VII. Ранняя респираторная поддержка.
Дозировки антибактериальных препаратов для лечения ВБП
|
Препарат | Дозировка для парентерального применения | |
Макролиды | |
Эритромицин | 0,6-1 г в/в (каждые 6 часов) | |
Азитромицин | 500 мг в/в (каждые 24 часа) | |
Пенициллины | |
Пенициллин G (бензилпенициллин) | 1-2 мл ед (каждые 4 часа) | |
Оксациллин | 1-3 г в/в (каждые 6 часов) | |
Ампициллин | 1-2 г в/в (каждые 6 часов) | |
Тикарциллин | 3-6 г в/в (каждые 6 часов) | |
Пиперациллин | 3-6 г в/в (каждые 6 часов) | |
Цефалоспорины | |
II поколение Цефедроксим | 750-1500 мг в/в (каждые 8 часов) | |
III поколение Цефтриаксон Цефтриаксон Цетазидим | 1-3 в/в (каждые 6 часов) 500 мг - 1г в/в (каждые 12-24 часа) 1-3 в\в (каждые 8-12 часов) | |
IV поколение Цефепим (максипим) | 0,5-2,0 г в/в (каждые 12 часов) | |
Карбопенемы Имипенем (тиенам) | 0,5 - 1 г в/в (каждые 6 часов) | |
Бета-лактамы / ингибиторы бета-лактамаз | |
Ампициллин/сульбактам | 1-2 г в/в (каждые 6 часов) | |
Аминогликозиды | |
Гентамицин | 1,7 мг/кг в/в (каждые 8 часов) или (5-6 мг/кг в день) | |
Нетилимицин | 2 мг/кг в/в (каждые 12 часов) или (4-6 мг/кг / день) | |
Амикацин | 5,0 мг/кг в/в (каждые 8 часов) или 20 мг/кг / день | |
Фторхинолоны | |
Ципрофлоксацин | 200-400 мг в/в (каждые 12 часов) | |
Офлоксацин | 200-400 мг в/в (каждые 12 часов) | |
Левофлоксацин | 500 мг в/в (каждые 24 часа) | |
Прочие антибиотики | |
Рифампицин | 600 мг в/в (каждые 24 часа) | |
Метронидазол | 250-500 мг в/в (каждые 6-12 часов) | |
Ванкомицин | 1 г в/в (каждые 12 часов) | |
|
Комплексное лечение пневмонийИммунозаместителъная терапия при слабом иммунном ответе
Нативная и/или свежезамороженная плазма 600 мл за 3 сутокИммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/вКоррекция микроциркуляторных нарушенийГепарин 20000 ед/сут Реополиглюкин 400 мл/сутКоррекция диспротеинемииАльбумин 100 - 1002 мл/сут (в зависимости от показателей крови)Ретаболил 1 мл в 3 суток N 3Дезинтоксикационная терапияСолевые растворы(физиологический, Рингера и т.д.) 800 млГлюкоза 5%-400-800 мл/сут Гемодез 400 мл/сут?Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.КислородотерапияКислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ Кортикостероидная терапия при гиперреактивных пневмонияхПреднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов.Антиоксидантная терапияАскорбиновая кислота - 2 г/сут per os Рутин - 2 г/сут per osАнтиферментные препаратыКонтрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1-3 суток при угрозе абсцедированияБронхолитическая терапия при необходимостиЭуфиллин 2,4%-5-10 мл 2 раза в сутки в/в капельноАтровент 2-4 вдоха 4 раза в суткиБеродуал 2 вдоха 4 раза в суткиКортикостероиды - см. кортикостероидыОтхаркивающие (лазольван - 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут)