Клиника желчнокаменной болезни
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Клиника желчнокаменной болезни»
МИНСК, 2008
Принято различать неосложненное и осложненное течение желчнокаменной болезни. Большинство авторов относят к неосложненному течению ситуации, при которых отсутствуют явные признаки инфекционного процесса в желчных путях и затрудне-ния оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку, а к осложненному - калькулезный холецистит (острый и хрони-ческий), вызывающий клинические проявления холедохолитиаза, холангита, холангиогенных абсцессов печени и сепсиса, а так-же стриктуры общего желчного протока, наружные и внутренние желчные свищи, обтурационную желтуху и другие. Разумеется, все перечисленные осложнения могут комбинироваться в тех или иных сочетаниях.
У очень большого числа носителей желчных камней (по дан-ным некоторых авторов у половины и даже более) неосложненная форма ЖКБ может на протяжении многих лет или даже всей жизни протекать бессимптомно (латентно).
Об этом сви-детельствует неожиданное обнаружение камней в желчном пу-зыре во время лапаротомий, предпринимаемых по поводу пато-логии других органов брюшной полости, при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, производимых по другому поводу или на аутопсиях у лиц, умер-ших от других заболеваний и никогда не предъявлявших жалоб на болезни желчевыводящей системы. По данным специальных исследований, жалобы возникают у больных, в среднем спустя 5-11 лет после начала камнеобразования, что связывают с посте-пенным увеличением размеров конкрементов, их попаданием из пузыря в общий желчный проток, нарушением проходимости желчных путей и развитием инфекционного процесса. По-види-мому, многие пожилые больные ЖКБ не доживают до клиничес-ких ее проявлений и умирают от другой патологии.
При клинически выраженных формах неосложненной ЖКБ жалобы больных можно объяснить, главным образом, периоди-чески возникающей желчной гипертензией при прохождении кон-крементов через узкие места желчевыводящей системы (пузыр-ной проток, терминальный отдел холедоха) и спастическими сокращениями гладкой мускулатуры пузыря и желчных прото-ков, направленными на преодоление препятствия оттоку желчи. По-видимому, эти явления могут рефлекторно воздействовать не только на другие отделы пищеварительного тракта, но также и на коронарные сосуды (см. ниже).
Больные с так называемой диспептической формой ЖКБ от-мечают чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку, изжогу и неус-тойчивый стул. Неприятные ощущения чаще бывают периоди-ческими, реже постоянными и в большей степени выражены после еды, в особенности состоящей из жирной, острой и жареной пищи. Непостоянно определяется умеренная болезненность при паль-пации в области правого подреберья.
Нередко в клинической картине неосложненной ЖКБ преоб-ладают приступы (синдром) так называемой желчной или пече-ночной колики, состоящие в периодически появляющейся острой достаточно интенсивной боли в области правого подреберья, иррадиирующий по направлению кверху: в область правой лопат-ки, реже в правую половину шеи, иногда в область сердца. Боль возникает, как правило, внезапно после нарушений диеты (прием обильной жирной и/или жареной пищи), но нередко и по ночам, во время сна. Болевой приступ может продолжаться от несколь-ких минут до нескольких часов и закончиться самопроизвольно или же после применения спазмолитических средств. Во время приступа может отмечаться провоцируемая болезненность в пра-вом подреберье, симптом Мюсси (болезненность при надавлива-нии указательным пальцем между грудинной и ключичной нож-ками правой кивательной мышцы). При этом данных за острый инфекционный процесс в пузыре и желчных путях, как правило, не выявляется: отсутствует повышение температуры тела, перитонеальные симптомы, острофазовые изменения крови. Впрочем, у части больных при возникновении стойкой непроходимости, например, пузырного протока обострение ЖКБ, начавшееся как печеночная колика, может трансформироваться в острый холе-цистит (см. ниже).
Наиболее частым осложнением, а у многих больных главным и единственным проявлением желчнокаменной болезни, застав-ляющим их обращаться за медицинской помощью, является хо-лецистит, встречающийся в острой и хронической формах, чет-кую границу между которыми, как уже упоминалось, не всегда легко обозначить.
Острый холецистит, относящийся к категории острых хирур-гических заболеваний органов живота, начинается внезапно, ча-сто с синдрома желчной (печеночной) колики, возникающего пос-ле уже упоминавшихся погрешностей в диете. Приблизительно в трети случаев болевой приступ возникает ночью во время сна. В отличие от печеночной колики при неосложненной ЖКБ бо-левой приступ при остром холецистите сопровождается с само-го начала или уже через несколько часов после возникновения признаками острого инфекционного процесса в пораженном органе. Так, у больного повышается температура тела, обычно до субфебрильных или невысоких фебрильных цифр, отмечает-ся усиление боли в правом подреберье на глубине вдоха, веду-щее к уменьшению глубины и учащению дыхания, нередко воз-никают рефлекторная рвота, тахикардия и другие проявления интоксикации.
При осмотре больного в тяжелых случаях обращает на себя внимание сухой и обложенный белым налетом язык, субиктеричность склер, связанная с упоминавшимся выше реактивным ге-патитом. При пальпации живота отмечается обычно резкая про-воцируемая болезненность в области правого подреберья и во многих случаях пальпируется напряженный, увеличенный в размерах, болезненный желчный пузырь (точнее, его дно или вер-хушка). Иногда пальпация желчного пузыря затруднена напря-жением мышц брюшной стенки в области правого подреберья, связанным с локальным реактивным перитонитом в окружнос-ти воспаленного пузыря. В большинстве случаев удается опре-делить и другие признаки раздражения брюшины: болезненность при легком поколачивании пальцами в области правого подре-берья (симптом Менделя), при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера), локальный симп-том Щеткина-Блюмберга. Весьма характерен для острого хо-лецистита также и симптом Мэрфи, заключающийся в том, что после глубокого выдоха врач, находящийся слева от больного, нажимает отведенным большим пальцем левой руки на брюш-ную стенку под реберной дугой. При последующем вдохе боль-ной ощущает резкую болезненность из-за того, что край печени вместе с воспаленным желчным пузырем опускается вследствие инспираторного сокращения диафрагмы, выходит из-под ребер-ной дуги и «натыкается» на палец, вдавливающий брюшную стенку.
При исследовании крови больных острым холециститом обыч-но выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда при тяжелых гангренозных формах острого холе-цистита, в особенности у стариков, число лейкоцитов может быть нормальным или даже сниженным при сдвиге лейкоцитарной формулы до юных и миелоцитарных форм. В сыворотке крови нередко отмечается умеренное повышение уровня билирубина (преимущественно непрямого), связанное с реактивным гепати-том.
При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы (острый холецистопанкреатит) к проявлениям острого холецистита присоединяются признаки поражения железы: силь-ные опоясывающие боли в верхней части живота, локальный ме-теоризм за счет вздутия, главным образом, поперечноободочной кишки, брыжейка которой интимно связана с нарапапкреатической клетчаткой, рвота, более выраженная, чем при изолированном остром холецистите, повышение уровня панкреатических фер-ментов в сыворотке крови и в моче.
В случае, когда при деструктивном холецистите происходит перфорация стенки желчного пузыря в отграниченную свежими фибринозными наложениями полость, развивается осумкованный перитонит (подпеченочный или перивезикальный абсцесс). Обычно при этом появляется высокая лихорадка, зачастую при-обретающая гектический характер, а в области правого подребе-рья формируется плотный, болезненный, отчетливо пальпируе-мый инфильтрат. При распространении инфекции на правое поддиафрагмалыюе пространство возникает поддиафрагмальный абсцесс, для которого, помимо лихорадки и явлений гнойной ин-токсикации, характерны боли в нижней части правой половины груди, мешающие сделать глубокий вдох, высокое стояние право-го купола диафрагмы и реактивный выпот в правой плевральной полости.
Если же происходит перфорация желчного пузыря в свобод-ную брюшную полость - наблюдается картина разлитого гной-ного перитонита, в большинстве случаев текущего несколько бо-лее торпидно, чем при перфорации желудка, кишечника или червеобразного отростка.
Течение острого холецистита в случаях, когда больной на вы-соте его развития не подвергается неотложному оперативному вмешательству, может быть относительно благоприятным. Под воздействием консервативного лечения острое инфекционное воспаление стихает, и симптомы исчезают на протяжении одной или двух недель. Однако полное излечение от острого калькулезного холецистита, нередко являющегося первым проявлени-ем ЖКБ, обычно не наблюдается, поскольку камни в желчном пузыре, как правило, остаются и, более того, после перенесенно-го острого процесса в стенках пузыря, в области его шейки и пузырного протока возникают рубцовые изменения, способству-ющие сморщиванию пузыря, стенозированию протока, фиксации имеющихся конкрементов и вторичному камнеобразованию. Все это является патологическим субстратом уже хронического ин-фекционного процесса в пузыре, то есть хронического холеци-стита.
В случае неэффективности или недостаточности консерватив-ного лечения острого холецистита и неблагоприятном его тече-нии может наступить перфорация омертвевшей стенки пузыря с развитием осумкованного или разлитого перитонита, который может закончиться неблагоприятно. Впрочем, по мнению мно-гих авторитетных специалистов, опасность такого исхода при остром холецистите нередко преувеличивается и в этом отно-шении острый холецистит значительно менее опасен, чем острый аппендицит.
Хронический калькулезный холецистит является типичным и чрезвычайно частым осложнением и проявлением желчнока-менной болезни. Клинические признаки могут существенно ва-рьировать как по характеру, так и по тяжести. Главной жалобой больных являются тупые ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией преимущественно в правую лопатку, отличающиеся различной степенью интенсивности. Одних больных эти боли беспокоят только после погрешностей в диете, других - более или менее постоянно. По рекомендации гастроэнтерологов или по собственному опыту больные ограничивают прием жирной, жареной, мясной пищи, вынуждены принимать спазмолитические средства типа белладонны, папаверина или эуфиллина, часто не расстаются с грелкой, даже во время работы. Иногда больные многократно, без большого успеха лечатся на курортах минераль-ными водами, хотя во многих случаях такое лечение на несколь-ко месяцев ослабляет проявления болезни и увеличивает про-должительность ремиссий. Обострения хронического холецистита клинически мало отличаются от описанной выше картины остро-го холецистита, а при отсутствии холедохолитиаза и длительном течении заболевания редко сопровождаются перфорацией пузы-ря и разлитым перитонитом из-за резкого утолщения пузырной стенки и образования вокруг пузыря фиброзных сращений с со-седними органами. После применения консервативных мер на-ступает ремиссия, однако в дальнейшем заболевание продолжа-ется, оказывая существенное отрицательное влияние на качество жизни и работоспособность.
При объективном исследовании больных хроническим калькулезным холециститом в фазе ремиссии часто отмечается избы-точная масса тела, а иногда - субиктеричность склер и/или желтоватый цвет кожных покровов. При пальпации живота во многих случаях выявляется провоцируемая болезненность раз-личной интенсивности в правой подреберной области по среднеключичной линии. Желчный пузырь пропальпировать не удает-ся, так как у многих больных он сморщивается и уходит под край печени. Только при двух формах хронического калькулезного холецистита (водянке и эмпиеме) размеры пузыря суще-ственно увеличиваются, и он может отчетливо пальпироваться через переднюю брюшную стенку, причем дно пузыря вследствие увеличения его длины иногда смещается латерально и книзу, до-стигая точки пересечения передней аксиллярной и пупочной ли-ний. При хронической эмпиеме блокированного шеечным кам-нем пузыря последний может быть умеренно болезнен, что, однако, не сопровождается признаками раздражения брюшины. При водянке желчного пузыря его размеры иногда бывают очень большими и даже гигантскими. Хирурги начала XX века описали водянку пузыря с содержанием в его полости 24 литров (!) жид-кости, не окрашенной желчью, что в наше время выглядит почти фантастическим. Увеличенный пузырь, пальпируемый при его водянке, чаще всего безболезнен, а обострения инфекционного процесса наблюдаются редко.
Формирование при хроническом калькулезном холецистите холецисто-энтеральных свищей чаще всего происходит практи-чески бессимптомно. Мелкие камни могут отходить из пузыря в кишечник и выделяться с калом незаметно для больного, более крупные обычно замечаются больным или персоналом. Извест-ны случаи, когда в результате освобождения через свищ от кам-ней блокированного пузыря и его рубцового сморщивания тече-ние ЖКБ становилось более благоприятным и при отсутствии холедохолитиаза наступает нечто вроде самоизлечения. Если формируется свищ между пузырем и печеночным изгибом обо-дочной кишки, а блокада пузырного протока исчезла после отхождения камня, блокировавшего шейку пузыря, через внутрен-ний свищ, то возникает сообщение между толстой кишкой и гепатикохоледохом, что ведет к развитию и поддержанию тяже-лого гнойного холангита.
Осложнение желчнокаменной болезни холедохолитиазом чаще всего характеризуется присоединением к клиническим проявле-ниям хронического холецистита двух синдромов: синдрома на-рушения оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку и синдрома восходящего холангита, которые часто сочетаются друг с другом. Это означает наступление нового, более тяжелого этапа в течение желчнокаменной болезни.
Основным проявлением нарушения оттока желчи в двенадца-типерстную кишку и возникновения желчной гипертензии явля-ется обтурационная желтуха, связанная с закупоркой конкре-ментом терминального отдела холедоха и/или большого дуоде-нального сосочка. Для того, чтобы возник обтурационный холестаз, нарушение оттока из холедоха должно быть полным или почти полным, поскольку считают, что стабильно функциониру-ющий просвет площадью всего около одного квадратного милли-метра способен обеспечить адекватную эвакуацию желчи в две-надцатиперстную кишку.
Первым, хотя и не вполне постоянным клиническим призна-ком холестаза, часто предшествующим изменению цвета склер и кожных покровов, является мучительный кожный зуд, связан-ный, как полагают, с действием на кожу повышенного содержа-ния в крови солей желчных кислот и объективно подтверждае-мый наличием расчесов на теле больного. При нарастании билирубинемии выше 50 мкмоль/л появляется субиктеричность склер и нарастающая желтушность кожных покровов. При про-должающемся нарастании желтухи кожа приобретает зеленова-тую окраску. Следует помнить, что начальное изменение цвета кожи видно лишь при достаточном дневном освещении. Одно-временно нарастает потемнение мочи и кал становится ахоличным, то есть необычно светлым. Характерным для обтурационной желтухи, связанной с Ж КБ, является ее перемежающийся характер. Обычно это связывают с так называемым вентильным камнем, который, меняя свое положение, периодически приотк-рывает просвет протока, хотя возможно и проталкивание камня давлением желчи в двенадцатиперстную кишку и замена его дру-гим обтурирующим камнем, изменение тонуса сфинктера Одди, в области которого располагается место обтурации, изменение вы-раженности воспалительного отека слизистой оболочки протока и фатерова сосочка.
При обтурационной желтухе отмечается застойное увеличе-ние печени, край которой выступает из-под реберной дуги и ста-новится умеренно болезненным. В случае длительной обтурации (более 3 нед) из-за нарушения функции печени, в которой синтезируются основные факторы свертывания крови, может возник-нуть геморрагический синдром.
При биохимическом исследовании сыворотки крови отмеча-ются нарастающая билирубинемия, с преобладанием прямого (конъюгированного) билирубина, повышение уровня щелочной фосфатазы, уменьшение альбумино-глобулинового коэффициен-та, снижение уровня фибриногена и другие изменения. Билиру-бинемия при обтурационной желтухе, связанной с ЖКБ, обычно не достигает предельно высоких цифр, наблюдающихся при опу-холевых обструкциях холедоха, и редко превышает уровень 80-120 мкмоль/л.
Признаками осложняющего холедохолитиаз холангита явля-ются, как правило, гектическая лихорадка, озноб, другие призна-ки гнойной интоксикации; умеренная желтушность кожных по-кровов, связанная преимущественно с развитием билиарного гепатита (желтуха паренхиматозного типа); пальпаторно опре-деляемые увеличение и болезненность печени. В крови выявля-ются лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево, зна-чительное увеличение СОЭ и другие острофазовые изменения, умеренная билирубинемия с преобладанием непрямой (неконъюгированной) фракции. Возникновение холангиогенных абсцес-сов печени распознают с помощью УЗИ и/или КТ.
Определенный интерес представляет связь желчнокаменной болезни с коронарными сосудами, на которую обратил внимание еще крупнейший русский терапевт XIX века СП. Боткин, сам страдавший приступами желчной колики и обративший внима-ние на совпадение этих приступов с приступами стенокадии («грудной жабы»), как у себя самого, так и у наблюдавшихся им больных. Сам Боткин скоропостижно умер в возрасте 57 лет, по-видимому, от острой коронарной недостаточности, возможно спро-воцированной обострением ЖКБ. Некоторые авторы и в настоя-щее время выделяют коронарную и сердечную форму ЖКБ, хотя возможно сочетание ЖКБ и атеросклеротических и коронарных окклюзии у пожилых больных или иррадиация острых болей, связанных с желчной коликой, в область сердца. В литературе имеются также сообщения о различных формах аритмий сердца, связанных с желчнокаменной болезнью и имеющих, по всей ве-роятности, рефлекторное происхождение. Все это также можно отнести к осложнениям ЖКБ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альперович Б. И. Хирургия печени и желчных путей. --Томск, 1997.
2. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф., Карангюлян С. Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. -- М.: Медицина,1982.
3. Гепатобилиарная хирургия. Руководство для врачей / Под ред. Н. А. Майстренко, А. И. Нечая. -- СПб: Специальная литература, 2002.
4. Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Экстренная хирургия желчных путей. -- М.: Медицина, 2000.
5. Напалков П. Н., Учваткин В. Г., Артемьева Н. Н. Сви-щи желчных путей. -- Л.: Медицина, 1976.
6. Напалков П. Н., Артемьева Н. Н., Качурин В. С. Плас-тика терминального отдела желчного и панкреатического прото-ков. - Д.: Медицина, 1980.
7. Родионов В. В., Филомонов М. И., Могучее В. М. Каль- Кулезный холецистит (осложненный механической желтухой). --М.: Медицина, 2001.
