Кисты и свищи поджелудочной железы
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Кисты и свищи поджелудочной железы»
МИНСК, 2008
В литературе, а также в учебных программах по частной хи-рургии существует не вполне корректная тенденция считать по-лостные образования, а также свищи, исходящие из поджелудоч-ной железы, самостоятельными формами патологии этого органа. Между тем, не менее трех четвертей полостных образований (псев-докисты) и практически все свищи поджелудочной железы явля-ются проявлениями панкреатита и представляют собой резуль-тат вначале осумкования, а затем вялотекущего гнойного расплавления крупных очагов панкреонекроза и нарушений естествен-ного оттока секрета железы в двенадцатиперстную кишку из-за Рубцовых и инфильтративных изменений в зоне протоковой си-стемы.
Кисты поджелудочной железы
Ложные кисты поджелудочной железы не имеют эпителиаль-ной выстилки, свойственной истинным кистам, их фиброзная обо-лочка покрыта изнутри грануляционной тканью различной степени зрелости, а содержимое, как правило, представляет собой остатки панкреонекроза (при парапанкреатических кистах -- некротизированной забрюшинной клетчатки) в состоянии различной степени деградации и гнойного расплавления, перемешанные с панкреати-ческим секретом. Таким образом, ложные кисты поджелудочной железы, связанные с хроническим панкреатитом и составляющие большую часть полостных образований, относящихся к поджелу-дочной железе, чаще всего являются по своей сути хроническими вялотекущими абсцессами. Асептическое течение ложных кист наблюдается относительно редко.
Кисты, которые в большинстве классификаций называются травматическими, являются, как правило, также ложными и пред-ставляют собой результат перехода острого панкреатита травма-тического происхождения в хроническую форму. Так же, как и ложные кисты другого происхождения, они обычно связаны с осумкованием и медленным расплавлением очагов панкреонек-роза, а в ряде случаев также и с механическим повреждением панкреатического протока.
Истинные кисты поджелудочной железы, характеризующие-ся внутренней эпителиальной выстилкой, встречаются гораздо реже ложных. Они могут представлять собой врожденную ано-малию, то есть порок развития железы (по аналогии с врожден-ными кистами или поликистозом почек или печени) или же быть ретенционными, то есть связанными с нарушением оттока секре-та железы и накоплением последнего в расширяющихся вывод-ных протоках. Типичной формой этого вида кист является так называемый кистозный фиброз поджелудочной железы, представ-ляющий собой проявление редкой системной генетически детер-минированной болезни -- муковисцидоза. Для этого крайне тя-желого врожденного заболевания характерно резкое увеличение вязкости секрета всех слизистых желез организма больного. В поджелудочной железе патологически вязкий секрет слизис-тых желез мелких выводных протоков практически полностью закупоривает последние, в результате чего формируются множе-ственные ретенционные кисты, а ацинарная ткань железы посте-пенно замещается фиброзной. Этот процесс начинается во внут-риутробном периоде и в дальнейшем приводит к полному прекращению внешнесекреторной функции железы. Ретенцион-ные кисты иного генеза, по-видимому, встречаются еще реже. Нельзя, впрочем, исключить, что различные авторы трактуют ки-сты поджелудочной железы, выстланные эпителием, в одних слу-чаях как ретенционные, а в других как врожденные аномалии.
Некоторые полостные образования поджелудочной железы являются по своей природе эпителиальными опухолями различ-ной степени злокачественности. Их называют кистомами (цистомами, цистаденомами) или пролиферирующими кистами (см. пособие «Опухоли поджелудочной железы»).
Наконец, в чрезвычайно редких случаях полостные образова-ния поджелудочной железы могут иметь паразитарное происхож-дение (эхинококковые кисты).
Таким образом, среди полостных образований поджелудочной железы, обычно именуемых кистами, собственно кисты или ис-тинные кисты составляют очень небольшую часть.
Эти образования, несмотря на их гетерогенность, все же имеют ряд общих черт, представляющих клинический интерес. Так, форма их в большинстве случаев приближается к шарообразной, и в за-висимости от диаметра «кисты» можно подразделить на мелкие (до 3 см), средние (3-5 см), крупные (5-10 см) и очень крупные или гигантские (более 10 см). Разумеется, эта градация не явля-ется общепринятой и в литературе имеются и другие подразделе-ния.
В зависимости от числа полостных образований можно раз-личать единичные и множественные «кисты».
По локализации кисты могут относиться к головке железы, к телу или хвосту. Кроме того, они бывают собственно панкреати-ческими, парапанкреатическими, или же комбинированными, то есть исходящими из ткани железы и парапанкреатической клет-чатки. Последнее имеет отношение, главным образом, к ложным кистам, являющимся проявлением ХП.
В зависимости от наличия осложнений различают неосложненные и осложненные «кисты» поджелудочной железы. Ослож-нения (разрыв кисты, формирование свищей, кровотечение и др.) почти всегда связаны с ХП.
Клинические проявления полостных образований поджелудоч-ной железы также имеют ряд общих черт, что, по всей вероятно-сти, послужило основанием к их искусственному объединению в хирургической литературе.
Поскольку многие ложные и истинные кисты могут достигать значительного объема, больные иногда жалуются на выбухание в верхнем отделе живота, часто асимметричное, и даже сами паль-1 пируют у себя патологическое образование. Отмечается тяжесть в животе, боли различной интенсивности (при истинных кистах, боли наблюдаются редко), а также симптомы, связанные со сдавлением и смещением соседних органов, в первую очередь, желудка (ощущение быстрого насыщения и тяжести при приеме пищи, отрыжка, изжога).
При пальпации живота в верхнем его отделе может опреде-ляться плотноэластическое, гладкое, безболезненное или малобо-лезненное образование, располагающееся в зависимости от лока-лизации кисты в эпигастрии или же в одном из подреберий.
При контрастном рентгенологическом исследовании желудоч-но-кишечного тракта иногда выявляется смещение соседних по-лых органов: желудка, двенадцатиперстной кишки с расширени-ем ее «подковы» (при локализации кисты в головке), поперечноободочной кишки.
Высокой информативностью отличается ультразвуковое ис-следование, при котором обнаруживается округлое эхонегатив-ное образование, ограниченное капсулой. Мелкие и средних раз-меров полостные образования, протекающие бессимптомно, иногда случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полос-ти, производимом по другому поводу.
Ценным, хотя и более дорогим методом диагностики панкреа-тических кист является компьютерная томография, дополняю-щая УЗИ. Оба этих метода помогают дифференцировать кистоподобные образования поджелудочной железы от кистозного или опухолевого поражения других рядом расположенных органов, прежде всего, почек и надпочечников. Под контролем УЗИ или КТ осуществляется и диагностическая пункция кист через пере-днюю брюшную стенку для исследования их содержимого (био-химический анализ, в том числе на ферменты поджелудочной железы, цитологическое исследование осадка, микробиологичес-кое исследование).
Клинические проявления кист и кистоподобных образований поджелудочной железы различного происхождения имеют свои особенности. Так, для наиболее часто встречающихся ложных кист характерен острый панкреатит, перенесенный в прошлом, или анамнез ХП, текущего с периодическими обострениями. Большинство этих больных злоупотребляет алкогольными на-питками или же страдает холелитиазом (нередко -- так назы-ваемый постхолецистэктомический синдром). Небольших разме-ров псевдокисты обычно не рассматриваются как самостоятель-ное патологическое состояние, а считаются компонентом поло-стной формы ХП. Крупные и гигантские кисты в большинстве случаев определяются пальпаторно и, как правило, болезнен-ны, особенно в периоды обострений, когда патологическое образование может увеличиться в размерах. При этом появляют-ся признаки общей воспалительной реакции (температура, иног-да ознобы, недомогание, слабость, острофазовые изменения белой крови, увеличение СОЭ).
Истинные кисты, представляющие собой врожденную анома-лию поджелудочной железы, как правило, бессимптомны до дос-тижения ими значительных размеров, нередко бывают множе-ственными и могут сочетаться с кистозным поражением почек или печени.
Ретенционные кисты при кистозном фиброзе поджелудоч-ной железы (муковисцидозе) обычно мелкие, множественные и сами по себе мало беспокоят больного. Главным симптомом по-ражения поджелудочной железы в данном случае является пре-кращение ее внешней секреции и соответствующие нарушения пищеварения, которые начинаются с раннего детского возраста и обычно сочетаются с тяжелой упорно рецидивирующей инфек-цией в бронхиальном дереве. Диагностическим лабораторным тестом является так называемая потовая проба, выявляющая по-вышенное содержание хлоридов в поте ребенка.
Эхинококковые кисты поджелудочной железы встречаются почти исключительно у жителей южных регионов и, как уже упо-миналось, обычно сочетаются с соответствующим поражением других органов (печени, легких). При УЗИ или КТ содержимое паразитарной кисты может выглядеть неоднородным из-за нали-чия в ней дочерних эхинококковых пузырей.
Лечение кист поджелудочной железы
Подавляющее большинство кист и кистоподобных образований поджелудочной железы подлежит оперативному лечению. Наибо-лее сложной задачей является лечение ложных кист, являющих-ся проявлением ХП, поскольку в данном случае меры, направлен-ные только на устранение полостного образования, чаще всего не приводят к цели, а хирургическое лечение основного заболевания связано с трудностями, которые рассматривались выше.
Первой задачей при оперативном лечении ложных кист, в ко-торых за редким исключением течет инфекционно-воспалительный процесс, является их вскрытие через переднюю брюшную стенку, эвакуация остатков панкреонекроза и дренирование тем или иным способом. В опорожненную полость вводится один или несколько дренажей (часто и тампонов), причем могут ис-пользоваться системы для постоянного или периодического про-мывания псевдокисты антисептическими растворами.
В прошлом рекомендовалось также рыхлое заполнение поло-сти тампонами с мазью Вишневского. После вскрытия гигантс-ких ложных кист рекомендовалось также подшивать края их фиброзной капсулы к ране передней брюшной стенки для отгра-ничения дренируемой полости кисты от свободной брюшной по-лости. Этот прием называется цистостомией или марсупиализацией кисты (от лат. marsupium -- сумка кенгуру). В дальнейшем у части больных, у которых полость не имеет стойкого сообще-ния с панкреатическим протоком, она может постепенно облитерироваться. В части же случаев, как уже упоминалось в разделе о лечении ХП, полость сохраняется и формируется панкреати-ческий свищ, для устранения которого необходимо обеспечение беспрепятственного оттока панкреатического секрета в желудоч-но-кишечный тракт (см. ниже).
С целью ликвидации кист, полость которых поддерживалась благодаря сообщению ее с протоковой системой поджелудочной железы, на протяжении длительного времени применялось так называемое внутреннее дренирование кист путем анастомозирования их с просветом желудка, двенадцатиперстной или тощей кишки (цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистоеюностомня с выключением по Ру участка тощей кишки).
Однако в последнее время эти вмешательства осуществляют-ся все реже, поскольку патологическое сообщение между прото-ком поджелудочной железы и псевдокистой бывает узким, может периодически закрываться и не обеспечивать ликвидации прото-ковой гипертензии, характерной для ХП. Кроме того, при цистогастро- и цистодуоденостомии возможен заброс в кисту желу-дочного содержимого, что поддерживает инфицированность полости и препятствует ее облитерации.
Поэтому основным современным методом лечения псевдокист является их наружное дренирование с наложением широкого нанкреатикоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей (опе-рация Пуэстоу-I) при наличии протоковой панкреатической ги-пертензии.
При редко встречающихся истинных кистах поджелудочной железы рекомендуется их оперативное удаление, часто требую-щее резекции части железы, в которой располагается киста (ки-сты).
В последнее время появились сообщения о пункционном ле-чении кист под контролем УЗИ или КТ с повторным их опорож-нением и введением склерозирующих растворов. Впрочем, в дан-ном случае всегда трудно исключить наличие пролиферирующих (опухолевых) кист, безусловно, требующих оперативного удале-ния вместе с частью железы в пределах здоровых тканей, а лече-ние ложных кист при ХП таким образом часто неэффективно, так как: 1) неустраненная протоковая гипертензия, являющаяся причиной образования хронических кист, приводит к их быстро-му рецидиву; 2) нередко кисты содержат секвестры, которые можно удалить только оперативным путем.
Кисты паразитарного (эхинококкового) происхождения опе-рируют по обычным для этого заболевания правилам (вскрытие фиброзной капсулы, опорожнение и последующее удаление хи-тиновой оболочки). В принципе возможна и «идеальная» эхинококкэктомия, в том числе с резекцией части железы. Однако сколь-ко-нибудь значительный опыт в лечении паразитарных панкреа-тических кист отсутствует ввиду крайней редкости соответству-ющих поражений.
Для заполнения полостей, остающихся после удаления боль-ших по размеру кист различного происхождения, некоторые ав-торы используют пластику лоскутом большого сальника на питающей ножке.
Свищи поджелудочной железы
Существуют два основных фактора, являющихся причиной формирования и поддержания панкреатических свищей: 1) не-завершенность отторжения панкреонекроза; 2) нарушение от-тока панкреатического секрета естественным путем в двенад-цатиперстную кишку. Таким образом, панкреатический свищ представляет собой патологический канал, через который про-исходит выделение за пределы организма (отторжение) продук-тов распада некротизированной ткани (преимущественно гной) и/или панкреатического сока. Панкреатические свищи принято подразделять на наружные и внутренние. Поскольку спонтанный прорыв гноя или панкреа-тического секрета через кожу из глубоко расположенной подже-лудочной железы практически невозможен, наружные свищи все-гда формируются лишь после операций по поводу острого или ХП, а также после вмешательств, связанных с травмой поджелу-дочной железы.
Внутренние свищи, напротив, обычно возникают спонтанно в результате естественного отторжения инфицированных очагов панкреонекроза и окружающего их гноя, часто содержащего пан-креатический секрет, в соседние полые органы (желудок, двенад-цатиперстная кишка, поперечная ободочная кишка). Иногда в результате достаточного дренирования через внутренний свищ может наблюдаться ремиссия или даже клиническое излечение полостной формы ХП. В других случаях через образовавшееся патологическое сообщение может происходить уже упоминавше-еся кровотечение из аррозированных сосудов поджелудочной же-лезы в желудочно-кишечный тракт. При прорыве очага из под-желудочной железы или панкреатической клетчатки через диа-фрагму в плевральную полость возникает плеврит (чаще левос-торонний), в этиологии которого может преобладать фермента-тивный или инфекционный фактор. Прорыв хронического гной-ного очага в свободную брюшную полость вызывает возник-новение перитонита, также преимущественно инфекционного или же ферментативного.
Происхождение панкреатических свищей, связанных с трав-мой, бывает различным. В одних случаях, когда происходит ушиб железы без нарушения анатомической целости органа, развиваю-щийся острый, а затем ХП может повести к образованию свищей по тем же закономерностям, что и панкреатит другого генеза. Если же при травме происходит разрыв железы в результате прямого воздействия ранящего снаряда или же тяжелого закрытого по-вреждения живота, механизм свища бывает иным. Современная хирургическая тактика при таких повреждениях состоит, прежде всего, в отказе от попыток восстановления анатомической целос-ти железы. Наиболее рациональным считается эвакуация обычно массивной забрюшинной гематомы, гемостаз и удаление нежизнес-пособных размозженных тканей поврежденного органа, после чего оба конца разорванного или рассеченного панкреатического протока тонкими трубками дренируются наружу. Одновременно тем или иным способом дренируется и парапанкреатическая клетчат-ка. Такое вмешательство если не исключает, то, во всяком случае, ограничивает тяжесть травматического панкреатита и предупреж-дает истечение панкреатического сока в забрюшинное простран-ство и свободную брюшную полость. Оно оказывается спаситель-ным для больного в остром периоде травмы, но неизбежно ведет к формированию панкреатического свища или свищей, подлежа-щих оперативному закрытию в поздние сроки.
Иногда панкреатические свищи могут быть обусловлены опе-рационной травмой, не связанной с панкреатитом. Примером это-му могут служить свищи, формирующиеся при недостаточности панкреатикоеюноанастомоза после панкреатодуоденалыюй резек-ции по поводу рака. Нельзя забывать, однако, что и в этом случае причиной недостаточности анастомоза и последующего свища чаще всего является травматический панкреатит в торцевой части культи поджелудочной железы.
Клинические проявления наружных панкреатических сви-щей -- несложны. Их устья обычно формируются в лапаротомной ране, заживающей после операций на поджелудочной железе, или же в небольших дополнительных ранах брюшной стенки, через которые выводились дренажи. При истечении панкреати-ческого сока развивается ферментативный дерматит.
Для уточнения диагноза, а также для определения калибра и направления свищевого хода обычно применяется фистулография. Количество жидкости, вытекающей через свищ, должно учитывать-ся и отражаться в истории болезни. Бывает целесообразным также лабораторный анализ отделяемого (определение ферментов под-желудочной железы, цитологическое исследование осадка и т. д.).
По характеру течения наружные панкреатические свищи мож-но разделить на: 1) склонные к спонтанному заживлению; 2) стой-кие или персистирующие; 3) рецидивирующие. В случае, если в процессе функционирования свища происходит полное отторже-ние поддерживающего его некротического субстрата, а отток пан-креатического сока в двенадцатиперстную кишку не нарушен или же постепенно восстанавливается, отделяемое из свища стано-вится все более скудным и происходит его спонтанная ликвида-ция в течение нескольких недель или месяцев. Если же причина или причины, поддерживающие свищ, продолжают существовать, формируется стойкий свищ, не склонный к заживлению, при небольшом количестве отделяемого, наружное отверстие сви-та может периодически закрываться и даже эпителизироваться. Однако после накопления значительного количества отделяемо-го, обычно содержащегося в увеличивающейся по объему лож-ной кисте, и/или обострения инфекционного процесса свищ ре-цидивирует. Обычно этому предшествуют боли, инфильтрация в области рубца и повышение температуры. Описанный цикл мо-жет повторяться неопределенно долго.
Внутренние панкреатические свищи при благоприятном те-чении основного процесса могут ничем себя не проявлять и оста-ваться диагностированными вплоть до появления осложнений, например, кровотечения в желудочно-кишечный тракт. Их уда-ется распознать при контрастном рентгенологическом исследо-вании желудка и двенадцатиперстной кишки по затекам контра-ста в направлении поджелудочной железы или же при гастродуоденоскопии. Эндоскопическое контрастирование главного панк-реатического протока (РХПГ), как уже говорилось, является не всегда безопасным из-за возможности обострения ХП.
При подозрении на наличие панкреатикоплевралыюго свища целесообразно исследовать плевральный экссудат на амилазу.
Лечение свищей поджелудочной железы
Оперативное лечение показано при наличии стойких или ре-цидивирующих наружных панкреатических свищей. Оно долж-но быть направлено, в первую очередь, на устранение причин, спо-собствовавших возникновению свища и поддерживающих его персистенцию. Главными из этих причин являются затруднения оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку и незавершенность отторжения инфицированного панкреонекроза, причем у многих, если не у большинства, больных эти причины действуют совместно. Отсюда следует, что лечение панкреатичес-ких свищей, так же как и лечение ложных панкреатических кист, неотделимо от лечения ХП. Операция по поводу свища должна состоять отнюдь не только в иссечении свищевого хода, но и в со-здании хорошего доступа к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку, ревизии железы, вскрытии и опорожнении полостей (ложных кист), содержащих гной и остатки неотторгшегося панкреонекроза, с последующим дренированием. Если при ревизии устанавливается, что свищ исходит из главного панкреа-тического протока или сообщается с ним, проток широко вскры-вается и формируется ланкреатикоеюноанастомоз. При наличии гнойных кист проток дренируется наружу, а свищ после этого или закрывается самостоятельно, или выполняется второй этап опера-ции. Чаще всего формируется продольный ланкреатикоеюноана-стомоз с выключенной по Ру петлей (операция Пуэстоу-1). Эта операция фактически превращает наружный свищ в надежно функционирующий внутренний. В случаях, когда источником свища является дистальная часть панкреатического протока или дистально расположенная ложная киста поджелудочной железы, иногда приходится прибегать к ампутации хвоста железы с нало-жением дистального панкреатикоеюноанастомоза по Пуэстоу-II.
Внутренние панкреатические свищи при сообщении с серозны-ми полостями (грудной, брюшной) являются объектом диагности-ки или хирургического лечения. В клинике с ними приходится сталкиваться, главным образом, при возникновении связанных с ними осложнений (например, кровотечения из сосудов поджелу-дочной железы в просвет желудочно-кишечного тракта). Иногда не диагностированный ранее внутренний свищ выявляется и уст-раняется во время оперативного вмешательства по поводу хрони-ческого панкреатита или сопутствующих ему патологических со-стояний (панкреатическая или парапанкреатическая псевдокиста, панкреатический свищ). При этом элементом вмешательства, как правило, должно быть обеспечение внутреннего или (временно) наружного оттока из зоны патологических изменений в железе, поддерживавших внутренний свищ, или радикальное удаление этой зоны (например, дистальная резекция железы).
ЛИТЕРАТУРА
1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. -- М.: Медицина, 1995.
2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. -- М.: Медицина, 2000. -- 640 с: ил.
3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреа-тит. -- М.: Медицина, 1976. -- 188 с.
4. Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. Справочник для врачей. -- СПб.: Питер, 2004.
5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. -- М.: Медицина, 1995.
6. Шалимов А. А., Радзиховский А. П., Нечитайло М. Е. Острый панкреатит и его осложнения. -- Киев, 1990. -- 272 с.
