Фізична реабілітація при переломах хребта

Міністерство освіти і науки України

МИКОЛАЇВСЬКИЙ ПОЛІТЕХНІЧНИЙ ІНСТИТУТ

Кафедра «Фізична реабілітація»

КВАЛІФІКАЦІЙНА РОБОТА

на тему:

«Фізична реабілітація при переломах хребта»

Студентки Мартинової Крістіни Олегівни

Спеціальність 7.010202 «Фізична реабілітація»

Денна форма навчання

Курс V

Науковий керівник: Соболь М. П.

Завідувач кафедри: ___________

Миколаїв - 2009

Міністерство освіти і науки України

МИКОЛАЇВСЬКИЙ ПОЛІТЕХНІЧНИЙ ІНСТИТУТ

Кафедра «Фізична реабілітація»

ЗАВДАННЯ НА КВАЛІФІКАЦІЙНУ РОБОТУ

На тему «Фізична реабілітація при переломах хребта»

Студентки V курсу спеціальності 7.010202 - «Фізична реабілітація»

Тема кваліфікаційної роботи затверджена ректором від __.___.______

Кваліфікаційна робота виконується на матеріалах ОЛВЛ.

План кваліфікаційної роботи та термін подання розділів науковому керівникові:

Розділ I - Анатомія, механізми та патогенез пошкоджень хребта та спинного мозку.

Розділ II - Методи лікування і фізичної реабілітації переломів хребта.

Розділ III - Практична частина. Використання електромагнітного поля низької частоти у відновному лікуванні при переломах хребта.

Термін подання завершеної роботи на кафедру - __. ___.______

Завідувач кафедри ________________________________

Завдання підготував науковий керівник Соболь М. П.

Завдання одержала студентка Мартинова К.О.

Науковий керівник: Соболь М. П. __________

ПЛАН - ГРАФІК

Виконання кваліфікаційної роботи студенткою V курсу спеціальності 7.010202 «Фізична реабілітація»

Науковий керівник: Соболь М. П. __________

Аннотация

Переломы позвоночника относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Основными методами их лечения являются - оперативное и консервативное. Хирургические методы воздействия хотя и весьма совершенны, но далеко не всегда и не при всех видах переломов позвоночника показаны. В связи с этим, особенно большое значение имеют развитие и совершенствование консервативных методов лечения. Ряд таких методов уже получил достаточно широкое применение в современной медицине лечения данных травм. Среди них заслуживает внимание и методы физической реабилитации, в том числе и электоромагнитное поле низкой частоты. При широком исследовании их воздействия на восстановительный процесс человека и удачном совмещении, можно добиться прогрессивных результатов лечения переломов позвоночника с локализацией в шейном, грудном и поясничном отделах.

Анотація

Переломи хребта відносяться до найважчих пошкоджень опорно - рухового апарату. Основними методами їх лікування є - оперативне і консервативне. Хірургічні методи дії хоча і досить досконалі, але далеко не завжди і не при всіх видах переломів хребта показані. У зв'язку з цим, особливо велике значення мають розвиток і вдосконалення консервативних методів лікування. Ряд таких методів вже одержав достатньо широке застосування в сучасній медицині лікування даних травм. Серед них заслуговують на увагу і методи фізичної реабілітації, у тому числі електромагнітне поле низької частоти. При широкому дослідженні їх дії на відновний процес людини, і вдалому поєднанні, можна досягти прогресивних результатів лікування переломів хребта з локалізацією в шийному, грудному та поперековому відділах.

The summary to work

The breaks of spine behave to the most heavy damages of oporno- of motive vehicle. The basic methods of their treatment it is been - operative and conservative. The surgical methods of influence though are very perfect, but far not always and not at all types of breaks of spine shown. In this connection, an especially large value is had development and perfection of conservative methods of treatment. The row of such methods already got wide enough application in modern medicine of treatment of these traumas. Among them deserves attention and methods of physical rehabilitation, including the elektoromagnitnoe field of low frequency. At wide research of their affecting restoration process of man and successful combination, it is possible to obtain the progressive results of treatment of breaks of spine with localization in neck, pectoral and lumbar departments.

ЗМІСТ

Вступ

Розділ I Анатомія, механізми та патогенез пошкоджень хребта та спинного мозку

1.1 Коротка анатомія хребта й спинного мозку

1.1.1 Анатомічні особливості шийних хребців

1.1.2 З`єднання шийних хребців

1.1.3 Міжхребцеві диски

1.1.4 Будова спинного мозку

1.2 Механізми хребтово-спинномозкової травми

1.2.1 Травматичні ушкодження нижньошийних відділів хребта С3 - С7 хребців

1.2.2 Ушкодження тораколюмбарного відділу хребта

1.2.3 Патогенез травми спинного мозку, періодізація травматичної хвороби спинного мозку. Спинний шок

1.3 Ушкодження хребта та спинного мозку

1.3.1 Ушкодження краніовертебральної області

1.3.2 Ушкодження грудного та поперекового відділів хребта

1.3.3 Компресійні ушкодження хребта

Розділ II Методи лікування і фізичної реабілітації переломів хребта

2.1 Методи лікування шийного відділу хребта

2.1.1 Консервативний метод

2.1.2 Оперативний метод

2.2 Методи лікування грудного і поперекового відділу

2.2.1 Метод одномоментної репозиції

2.2.2 Метод одномоментного вправлення

2.2.3 Метод етапної репозиції

2.2.4 Метод Гютера

2.2.5 Оперативний метод

2.3 Фізична реабілітація на стаціонарному етапі

2.3.1 Лікувальна фізична культура шийного відділу

2.3.2 Лікувальна фізична культура грудного і поперекового відділу

2.3.3 Масаж

2.3.4 Фізіотерапія

2.4 Фізична реабілітація на санаторно-курортному етапі

2.4.1 Лікувальна фізична культура

2.4.2 Масаж

2.4.3 Фізіотерапія

2.4.4 Гідрокінезотерапія

2.5 Методика електромагнітного поля низької частоти

Розділ III Практична частина. Використання методики електромагнітного поля низької частоти у відновному лікуванні при переломах хребта

3.1 Актуальність теми

3.2 Мета дослідження

3.3 Завдання дослідження

3.4 Методи дослідження

3.5 Результати дослідження

3.6 Висновки

Висновок

Список використаних джерел

Додатки

ВСТУП

Актуальність роботи. Переломи хребта відносяться до числа найбільш тяжких катастроф, які можуть спіткати абсолютно здорову людину в процесі його життя. Вони є одним з найтяжчих пошкоджень опорно-рухового апарату. Тяжкість переломів хребта обумовлено тією функцією, яку він несе в людському організмі будучи становим хребтом людського тіла.

Роль хребта не обмежується функцією об'єднуючого опорного початку людського тіла. Він є також футляром, сховищем спинного мозку і його елементів - особливо ніжного і уразливого формування, без нормальної функції якого неможлива повноцінна життєдіяльність людини. Збереження хребта забезпечує нормальну функцію складних нервових зв'язків, здійснювані спинним мозком і його елементами в організмі людини, порушення якого так часто виникає при переломах хребта.

Згідно літературним даним, переломи хребта складають 1,7 - 2 до 17,7% .

Не дивлячись на велику роботу, яка проводиться в нашій країні по боротьбі з травматизмом, число випадків перелому хребта за останнє десятиліття зростає, особливо в статистиці травматизму від засобів міського транспорту. Більше половини переломів хребта супроводжуються пошкодженням спинного мозку. Ці переломи складають близько 20%.

Залишається високою і смертність. Згідно даним, смертність при переломах шийного відділу хребта рівна 33,3%, грудного - 8,3%, поперекового - 6,2%.

Приведені статистичні дані наочно ілюструють тяжкість переломів хребта.

Проаналізував літературу я зрозуміла, що проблема переломів хребта не досить глибоко висвітлена в літературі, тому вважаю, що моя робота досить актуальна.

Цілі роботи. 1.Розгляд теоретичних даних про анатомо - функціональні

особливості, механогенезу, клініці, діагностиці різних видів переломів хребта в шийному, грудному і поперековому відділах.

2. Визначення теоретичних аспектів загальноприйнятої схеми лікування хворих з переломами хребта різної локалізації ( шийний, грудний, поперековий відділи).

3.Обгрунтування застосування реабілітаційних методів для ведення хворих з переломами хребта в шийному, грудному і поперековому відділах.

4. Визначити ефективність використання електромагнітного поля низької частоти, зокрема в комплексі з методами фізичної реабілітації у хворих з неускладненими компресійними переломами хребта з локалізацією в шийному, грудному та поперековому відділі.

Задачі роботи.1.Теоретично обгрунтувати механізми пошкодження хребта, клініку і діагностику переломів хребта

2. Розглянути ефективність індивідуалізації методів лікування при різних видах переломів хребта ( консервативне і оперативне лікування )

3. Показати ефективність застосування лікувальної фізичної культури, масажу, фізіотерапії в клініці переломів хребта на стаціонарному етапі реабілітації

4. Показати ефективність курортологічних методів реабілітації на санаторний - курортному етапі

5. Дати детальну характеристику фізіологічного впливу електромагнітного поля низької частоти

6. Дослідити ефективність використання електромагнітного поля низької частоти

7. Запропонувати курс лікування на основі електромагнітного поля низької частоти в клінічних умовах.

Об'єкт дослідження. Ефективність використання електромагнітного поля низької частоти з методами фізичної реабілітації при переломах хребта з локалізацією в шійному, грудному та поперековому відділах.

Предмет дослідження. Електромагнітне поле низької частоти та методи фізичної реабілітації в відновному лікуванні хворих з даною патологією.

Наукова новизна.1. На підставі вивчених механізмів та клініки пошкодження хребта розроблений алгоритм фізичної реабілітації хворих з переломами хребта.

2.Розроблена та науково обґрунтована комплексна програма фізичної реабілітації, в яку включена методика електромагнітного поля низької частоти, яка дозволяє усунути больовий синдром, контрактуру, порушення кровообігу в місці пошкодження хребта

3. Доведена вища ефективність комплексної методики фізичної реабілітації хворих з переломами хребта з включенням електромагнітного поля низької частоти по порівнянню з традиційною методикою.

Теоретична значущість. Результати дипломної роботи розширюють теоретичні знання в області фізичної реабілітації хворих з переломами хребта, з локалізацією в шійному, грудному та поперековому відділі. В дипломній роботі сформована концепція використання електромагнітного поля низької частоти в комплексі з фізичною реабілітацією для успішного проведення відновного лікування хворих.

РОЗДІЛ I

Анатомія, механізми й патогенез пошкоджень хребта й спинного мозку

1.1. Коротка анатомія хребта та спинного мозку

Хребет складається з 31-34 хребців: 7 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових, 2-5 куприкових (мал. 1.1). Це дуже рухливе утворення за рахунок того, що на всьому його протязі є 52 явних суглоба.

Рис. 1.1. Загальний вид хребта

Хребець складається з тіла й дужки, має суглобні, поперечні й остистий відростки. Тіло хребця з губчатої речовини, що являє собою систему кісткових поперечин, що розташовуються у вертикальному, горизонтальному й радіальному напрямках. Тіла хребців і їхніх відростків з'єднані між собою волокнисто-хрящовими пластинками й потужним зв'язковим апаратом. Хребет утворює 4 кривизни: шийний лордоз, грудний кіфоз, поперековий лордоз і крижово-куприковий кіфоз. Сусідні хребці в шийному, грудному та поперековому відділах з'єднані зчленуваннями та безліччю зв'язок . Одне зі зчленувань перебуває між тілами хребців (синхондроз), два інших являють собою явні суглоби, що утворені між суглобовими відростками хребців. Поверхні тіл двох суміжних хребців з'єднуються між собою хрящем, між 1-м та 2-м шийними хребцями хрящ відсутній.

Усього хрящів у хребті дорослої людини 23. Загальна висота всіх хрящів є 1/4 довжини хребта не вважаючи крижової кістки та куприка. Міжхребцеві хрящі складаються із двох частин: зовні розташовується волокнисте кільце, у центрі - желеподібне ядро, що має відому еластичність. Міжхребцевий хрящ переходить в тонку пластинку гиалінового хряща, що покриває кісткову поверхню.

Міжхребцеві диски з'єднують тіла хребців, забезпечуючи рухливість, відіграючи роль еластичних подушок. Проміжки між дужками сусідніх хребців на всьому протязі, виключаючи міжхребцеві отвори, затягнуті жовтими зв'язками, а проміжки між остистими зв'язками - міжостистими зв'язками.

1.1.1 Анатомічні особливості шийних хребців

Перші два шийних хребці є сполучною ланкою між черепом і хребтом. Перший шийний хребець (С1 - атлант) прилягає до основи черепу. Він складається з передньої й задньої дуги, що з'єднані між собою бічними масами, на передній поверхні дуги атланта розташовується горбик, а на задній - ямка зубу, що служить для зчленування з передньою поверхнею зубоподібного відростку 2-го шийного хребця. На бічних масах розташовуються суглобні площадки: верхні - для зчленування з мищелками потиличної кістки, нижні - для зчленування з верхніми суглобними відростками С2-хребця. До шорсткості внутрішньої поверхні бічних шийок атланта кріпиться поперечна зв'язка атланта.

Другий шийний хребець (С2 - аксис) має масивне тіло, дугу й остистий відросток. Угорі від тіла відходить зубоподібний відросток. Збоку від зубоподібного відростку розташовуються верхні суглобові поверхні, що зчленовуються з нижніми суглобовими поверхнями атланта. Аксис складається з дуги, коренів дуги. На нижній поверхні коренів дуги та безпосередньо на дузі є нижні суглобові поверхні для зчленування з верхніми суглобовими поверхнями дуги С3. Від задньої поверхні С2 відходить потужний остистий відросток.

Зубоподібний відросток аксиса розташовується вертикально від тіла і є його продовженням. Зубоподібний відросток має голівку й шийку. Попереду на голівці є округлої форми суглобова поверхня для зчленування з ямкою зуба на задній поверхні передньої дуги атланта. Позаду на зубоподібному відростку знаходиться задня суглобова поверхня для зчленування з поперечною зв'язкою атланту.

Нижні шийні хребці (С3-С7) мають низьке з великим поперечним діаметром тіло.

Верхня поверхня тіл увігнута у фронтальній площині, а нижня - у сагітальній. Бічні ділянки, що піднімаються над верхньою поверхнею тіл утворюють місяцеподібні, полу місяцеподібні або гачкоподібні відростки. Верхні поверхні коренів дуг утворять глибоку верхню хребетну вирізку, а нижні поверхні - слабко виражену нижню хребетну вирізку. Верхня й нижня вирізки двох сусідніх хребців формують міжхребцевий отвір.

Позаду від хребцевих отворів розташовуються суглобові відростки. У шийних хребцях границя між верхніми та нижніми суглобовими відростками невиразна. Обидва суглобові відростки утворюють єдиний кістковий масив циліндричної форми, що видається зовні від кореня дуги й являється паралельно скошеними кінцями - (звідси їх назва - косі відростки). Скошені ділянки відростків і є суглобові поверхні. Суглобові поверхні верхніх суглобових відростків обернені нагору й дорзально, а суглобові поверхні нижніх відростків - вниз і латерально. Суглобові поверхні плоскі, округлої форми.

За суглобовими відростками розташовується дуга хребта, що закінчується остистим відростком. Остисті відростки 3-5-го шийних хребців короткі, слабо нахилені донизу й роздвоєні на кінцях.

У поперечних відростках 1-6-го хребців розташовується отвір поперечного відростка, через який проходить хребетна артерія.

1.1.2 З'єднання шийних хребців

З'єднання черепа й шийного відділу хребта (суглоб голови) характеризується великою міцністю й рухливістю. Умовно його поділяють на верхні та нижні суглоби голови.

Потилично-хребцевий суглоб (верхній суглоб голови) - парний, утворений суглобовими поверхнями мищелків потиличної кістки й верхніми суглобовими ямками бічних мас атланта. Суглобова сумка натягнута слабко та кріпиться до країв суглобових хрящів, мищелків і бічних мас.

Атланто-аксиальний суглоб (нижній суглоб голови) - складається із чотирьох відособлених суглобів. Парний суглоб розташований між нижніми суглобовими поверхнями бічних мас атланта та верхніми суглобовими поверхнями аксиса, два непарних суглоби знаходяться: перший - між передньою суглобовою поверхнею зубоподібного відростку й суглобовою ямкою на задній поверхні передньої дуги атланту; другий - між задньою суглобовою і поперечною зв'язкою атланта.

Капсули парного атланто-аксиального суглобу натягнуті слабко, тонкі, широкі, еластичні й дуже розтяжні. Зчленування нижніх шийних хребців від С2 до С7 здійснюються за рахунок парних бічних міжхребцевих суглобів і з'єднань тіл за допомогою міжхребцевих дисків.

Міжхребцеві суглоби є ніжними суглобами між верхніми та нижніми суглобовими відростками кожних двох хребців, що зчленовуються. Суглобні поверхні плоскі, капсули тонкі й вільні, фіксуються по краях суглобових хрящів. У сагітальній площини суглоби мають вигляд щілини, що розташованна похило спереду нагору.

1.1.3 Міжхребцеві диски

Міжхребцеві диски - складне анатомічне утворення, що розташоване між тілами хребців та виконує важливу опорно-рухову функцію. Диск складається із двох гиалінових пластинок, м'якотного ядра та фіброзного кільця. М'якотне ядро являє собою желатиноподібну масу із хрящових і сполучнотканих клітин.

Фіброзне кільце складається з дуже щільних сполучнотканих пластинок, що переплітаються та розташовуються концентрично навколо м'якотного ядра. У поперековому відділі передня частина фіброзного кільця значно товстіша й щільніша, ніж задня.

Краї міжхребцевого диску попереду та з боків злегка виступають за межі тіл хребців. Випинання диска в просвіт хребетного каналу в нормі не буває.

Передня прокольна зв'язка, що проходить по вентральній поверхні хребта облягає передню поверхню диска, не зростаючись із нею, у той час як задня повздовжня зв'язка інтимно пов'язана із зовнішніми кільцями його задньої поверхні. Хребці з'єднуються між собою завдяки міжхребцевому диску, повздовжнім зв'язкам, а також за допомогою міжхребцевих суглобів, які зміцнюються щільною суглобовою капсулою. Міжхребцевий диск із прилеглими до нього хребцями утворює своєрідний сегмент рухів хребта. Рухливість хребта в основному обумовлена міжхребцевими дисками, які складають від 1/4 до 1/3 загальної висоти хребета. Найбільший обсяг рухів доводиться на шийний та поперековий відділи хребта. Деякі ортопеди розглядають міжхребцевий диск, разом з тілами хребців, що примикають, як своєрідний суглоб або напівсуглоб.

Еластичність диска в силу існуючого тургору його тканин забезпечує йому роль своєрідного амортизатору при перевантаженнях і травмах, а також пристосовність хребта до тяги й різноманітних умов функціонування як у нормі, так і при патології.

Міжхребцевий диск позбавлен судин, вони присутні лише в раннім дитинстві, а потім відбувається їхня облітерація. Харчування тканин диска здійснюється із тіл хребців шляхом дифузії й осмосу.

Всі елементи міжхребцевого диска досить рано, починаючи із третього десятиліття життя людини, починають піддаватися процесам дегенерації. Цьому сприяють постійні навантаження через вертикальне положення тулуба й слабкі сепаративні можливості тканин диска.

Важливе місце в анатомічних утвореннях хребта, що грають роль у його статиці й біомеханіці, займає зв'язковий апарат і насамперед жовта зв'язка, що досягає найбільшої потужності в поперековому відділі. Зв'язка складається з окремих сегментів, що фіксують дужки двох суміжних хребців. Починається вона від нижнього краю вище розміщеної дуги й закінчується у верхнього краю нижче розміщенної , нагадуючи по розташуванню сегментів черепичне покриття. Товщина її коливається від 2 до 10 мм.

Внутрішня поверхня хребта покрита окістям, а між нею та твердою мозковою оболонкою виконаний клітковиною епіндуральний простір, у якому проходять вени, що утворюють сплетіння, що анастомезує з екстра-вертебральними венозними сплетеннями, верхньою та нижньою порожніми венами.

1.1.4 Будова спинного мозку

Спинний мозок розташований усередині хребетного каналу, його довжина - 40-50 см, маса біля 34-38 г. На рівні 1-го поперекового хребця спинний мозок стоншується, утворюючи мозковий конус, верхівка якого відповідає у чоловіків нижньому краю L1, а в жінок - середині L2. Нижче L2 - хребця попереково-крижові корінці утворюють "кінський хвіст".

Протяжність спинного мозку значно менше довжини хребта, тому порядковий номер сегментів спинного мозку та рівень їх положення, починаючи з нижнього шийного відділу, не відповідає порядковим номерам і положенню однойменних хребців (мал. 1.2). Положення сегментів відповідно до хребців можна визначити в такий спосіб. Верхні шийні сегменти спинного мозку розташовані на рівні відповідному до їх порядкового номеру тіл хребців. Нижні шийні й верхні грудні сегменти лежать на 1 хребець вище, ніж тіла відповідних хребців. У середньому грудному відділі ця різниця між відповідним сегментом спинного мозку й тілом хребця збільшується вже на 2 хребці, у нижньому грудному - на 3. Поперекові сегменти спинного мозку лежать у хребетному каналі на рівні тіл 10-11-го грудних хребців, крижові й куприкові сегменти - на рівні 12-го грудного та 1-го поперекового хребців.

Спинний мозок у центральній частині складається із сірої речовини (передній, бічний і задній роги), а на периферії - з білої речовини. Сіра речовина тягнеться безупинно уздовж усього спинного мозку до конуса. Зпереду спинний мозок має широку передню серединну щілину, ззаду - вузьку задню серединну борозну, що розділяє спинний мозок навпіл. Половини з'єднані білою та сірою комісурами, що представляє собою тонкі спайки. По центру сірої спайки проходить центральний канал спинного мозку, що сполучується зверху з IV шлуночком. У нижніх відділах центральний канал спинного мозку розширюється й на рівні конусу утворює термінальний (кінцевий) шлуночок, який сліпо закінчується. Стінки центрального каналу спинного мозку вистелені епіндемою, навколо якої перебуває центральна желеподібна речовина.

У дорослої людини центральний канал у різних відділах, а іноді й на всьому протязі заростає. По передньобічній і задньобічній поверхнях спинного мозку розташовуються неглибокі поздовжні передньобічні й задньобічні борозни. Передня бічна борозна є місцем виходу із спинного мозку переднього (рухового) корінця й границею на поверхні спинного мозку між передніми бічним канатиками. Задня бічна борозна - місце проникнення в спинний мозок заднього чутливого корінця.

Середня величина діаметру поперечного перерізу спинного мозку дорівнює 1 см; у двох місцях цей діаметр збільшується, що відповідає так званим стовщенням спинного мозку - шийному та поперековому.

Шийне стовщення сформувалося під впливом функцій верхніх кінцівок, воно довше та об'ємніше. Функціональні особливості поперекового стовщення нерозривно пов'язані з функцією нижніх кінцівок, вертикальною позою.

Спеціальні симпатичні центри, при участі яких здійснюється скорочення внутрішнього сфінктера уретри, прямої кишки, а також розслаблення сечового міхура розташовуються на рівні 3-4-го поперекових сегментів, а парасимпатичні центри, від яких бере початок тазовий нерв, на рівні 1-5-го крижових сегментів спинного мозку. За допомогою цих центрів відбувається скорочення сечового міхура й розслаблення сфінктера уретри, а також розслаблення внутрішнього сфінктера прямої кишки. На рівні 2-5-го крижових сегментів розташовуються спинальні центри, що беруть участь у здійсненні ерекції.

Сіра речовина на протязі спинного мозку праворуч і ліворуч від центрального каналу утворює симетричні сірі стовпи. У кожному стовпі сірої речовини розрізняють передню його частину (передній стовп) і задню частину (задній стовп). На рівні нижнього шийного, всіх грудних і двох верхніх поперекових сегментів (від С8 до L1-L2) спинного мозку сіра речовина утворить бічне випинання (бічний стовп). В інших відділах спинного мозку (вище С8- і нижче L2-сегментів) бічні стовпи відсутні.

На поперечному зрізі спинного мозку стовпи сірої речовини з кожної сторони мають вигляд рогів. Виділяють більш широкий передній ріг і вузький задній ріг, що відповідають передньому й задньому стовпам. Бічний ріг відповідає бічному стовпу сірої речовини.

У передніх рогах розташовані великі нервові корінцеві клітки - рухові (еферентні) нейрони. Задні роги спинного мозку представлені переважно більш дрібними клітками - у складі задніх або чутливих корінців до них направляються центральні відростки псевдоуніполярних кліток, розташованих у спинномозкових (чутливих) вузлах.

З великих радикулярних рухових кліток виходять аксони для іннервації поперечносмугастої мускулатури тіла. Представництво поперечносмугастого м'яза в передньому розі формується у двох або більшому числі нейромірів, що пов'язане із проходженням корінців з декількох прилеглих нейромірів. Корінці утворять кілька нервів, що іннервують різні м'язи. Вставні нейрони рухових ядер широко поширені на передньому розі разом з дендритами рухових кліток, утворюють поле з 6-7 шарів спинного мозку. Ці нейрони групуються в ядра, кожне з яких контролює іннервацію певної групи м'язів. Центр діафрагмального нерва розташований в області 4-го шийного сегменту.

Бічний ріг складається з 2-х пучків: латерального із симпатичних нейронів від рівня 8-го шийного до рівня 3-го поперекового сегментів, медіального - з парасимпатичних нейронів від рівня 1-го грудного й 3-го крижового сегментів. Зазначені пучки забезпечують симпатичну та парасимпатичну іннервацію внутрішніх органів. Аксони, що утворять вегетативні центри відходять від нейронів бічного рога. Симпатичні клітки (центр Якобсона) розташовуються в бічних рогах 8-го та 1-го грудних сегментів спинного мозку.

Розрізняють 3 типи рухових нейронів передніх і бічного рухових рогів:

Перший тип - великі L-нейрони, з товстими аксонами й більшою швидкістю проведення. Вони іннервують кістякові м'язи, і їхні аксони закінчуються в так званих білих м'язових волокон, утворюючи товсті нейромоторні одиниці, що викликають швидкі й сильні скорочення м'язів.

Другий тип - малі L-мотонейрони, з більш тонкими аксонами, що іннервують червоні м'язові волокна, для яких характерні повільні скорочення й ощадливий рівень м'язового скорочення.

Третій тип - гамма-мотонейрони, з тонкими й повільно провідними аксонами, які іннервують м'язові волокна усередині м'язових веретен. Пропріорецептивні імпульси з м'язових веретен передаються по волокнах, що переходять у задній корінець і закінчуються у малих мотонейронах.

Ультраструктурні дослідження виявили, що спинний мозок оточений по периферії глиальним базальним шаром, крім зон входження корінців. Внутрішня поверхня глиального базального шару покрита астроцитними бляшками. Переваскулярний простір, сформований мережею сполучнотканних утворень, містить колагенові волокна, фібробласти й Швановські клітки. Границі переваскулярного простору становлять: з однієї сторони ендотелій сосудів, з іншого боку - гліальний базальний шар з астроцитами. У міру наближення до поверхні спинного мозку преваскулярні простори розширюються, починаючи з рівня венул. Територія спинного мозку повністю перебуває в безперервних границях гліального базального шару. Від бічної поверхні спинного мозку відходять передні й задні корінці які перфорують дуральний мішок, утворюючи з нього для себе оболонку, що супроводжує їх до міжхребтового отвору. На рівні виходу корінців з дурального мішку тверда оболонка утворює для них воронкоподібної форми кишеню, забезпечуючи їм вигнутий хід і усуває можливість їхнього розтяжіння або появи складок. Загальна кількість м`якотних і безм`якотних волокон у задніх корінцях значно більша, ніж у передніх, особливо на рівні сегментів які іннервують верхні й нижні кінцівки. Дуральна воронкоподібної форми кишеня у своїй найбільш звуженій частині має два отвори, через які виходять передні й задні корінці. Отвори розмежовані твердими й павутинними оболонками, і за рахунок зрощення останніх з корінцями не відбувається витікання ліквору по ходу корінців. Дистально від отвору тверда оболонка утворює міжрадикулярну перетинку, завдяки якій передні й задні корінці йдуть роздільно. Дистальні спинномозкові корінці зливаються та покриті загальною твердою мозковою оболонкою. Сегмент корінця між виходом зі спинного мозку та радикулярним отвором твердої й павутинної оболонок є власне корінцем. Сегмент між отворами твердої оболонки та входом у міжхребцевий отвір - це радикулярний нерв, а сегмент усередині хребетного отвору - спинномозковий нерв.

Кожній парі спинномозкових корінців відповідає сегмент (8 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових).

Шийні, грудні й перші чотири поперекові корінці виходять на рівні відповідного до нумерації диска.

Кожний спинномозковий нерв ділиться на 4 гілки:

Перша - задня гілка призначена для глибоких м'язів спини й потиличної області, а також шкіри спини і потилиці.

Друга - передня гілка бере участь в утворенні сплетень: шийного (С1-С5), плечового (С5-С8 і D1), поперекового ( 1-5-го), крижового (1-5-го).

Передні гілки грудних нервів - це міжреберні нерви.

Менінгальна гілка вертається через хребетний отвір у хребетний канал і бере участь в іннервації твердої мозкової оболонки спинного мозку.

Передній корінець містить товсті й тонкі волокна. Товсті відходять від м'язових волокон, проходять через передні в задній корінець, звідки проникають у спинний мозок, включаючись у шляхи больової чутливості.

М'язова територія, що інервується переднім корінцем, утворює міотом, що не збігається повністю зі склеро- або дерматомом.

З декількох корінців формується нерв. У задніх корінцях є аксони псевдоуніполярних клітин, що утворюють спинномозкові вузли, що розташовуються в міжхребцевих отворах.

Задньокорінцеві волокна при вступі в спинний мозок підрозділяються на медіальнолежачі волокна, що вступають у задній канатик, де вони діляться на висхідні й спадні, від яких відходять колатерали до мотонейронів. Висхідна частина волокон іде до кінцевих ядер довгастого мозку. Латеральна частина заднього корінця складається з волокон, які закінчуються на вставних клітинах своєї або контрлатеральної сторони, проходячи задню сіру спайку, на великих клітинах гомолатеральної сторони заднього рогу, чиї аксони утворять пучки нервових волокон передніх канатиків або закінчуються прямо на мотонейронах передніх стовпів.

Задній корінець містить чутливі волокна дерматоми, а також волокна що іннервують склеротом. Сегментарна іннервація може бути варіабельною.

1.2 Механізми хребтово-спинномозкової травми

Травма хребта та спинного мозку є різноплановою патологією, що характеризується різними механізмами, рівнем, ступенем ушкодження кісткових і невральных структур. В аналізі хребтово-спинальної травми виділяються рівень ураження, уражені структури ( м`ягкотканно-зв'язкові, кісткові, невральні), механізм ушкодження, ступінь ураження нервових структур, стабільність і проградієнтність ураження зв'язково-кісткових елементів.

Визначення рівня ураження хребта й спинного мозку має важливе значення, тому що кожному відділу притаманні свої механізми, що ушкоджують, від цього залежить ступінь можливого прогресування травматичної хвороби спинного мозку й вибір лікувальних заходів.

Серед травматичних уражень шийного відділу хребта й спинного мозку виділяють ураження краніо-окципитальної області - (С1, С2), а також ураження шийного відділу хребта нижче рівня С3. Анатомічні особливості цих двох областей зумовлюють розходження в етиології та патогенезі травми. Травматичні ураження поділяються на ураження паравертебральних м'яких тканин і зв'язкового апарату - травма м`ягкотканно-зв'язкових структур, ураження зв'язкового апарату й кісткових структур - переломо-вивихи.

Травма м`ягкотканно-зв'язкових структур шийного відділу хребта характеризується незначним ураженням зв'язкового апарату шийного відділу хребта, що оточуюючих м'яких тканин, м'язів. Такий вид травми ніколи не призводить до неврологічних порушень. Єдиний клінічний прояв її це - біль.

Переломо-Вивихи найбільш важка група травматичних ушкоджень хребта та спинного мозку. Найбільше часто ушкоджуються С2, С5, С6 хребці. Часто зустрічаються комбіновані переломи С1/С2. Переломи зубоподібного відростку частий вид травми у потерпілих старше 70 років. Половина травм шийного відділу хребта обумовлена дорожньо-транспортними пригодами.

У шийному відділі хребта існує пряма залежність між механізмом травми та результатом дії, що ушкоджує. McAfee (1986) запропонував класифікацію механізмів, що ушкоджують, шийний відділ хребта, виходячи із припущення про наявність трьох базисних сил, що ушкоджують, - аксіальної компресії, аксіального розтягання та горизонтального зсуву. Механізми, що ушкоджують, він розділив на 6 груп:

1. Клиноподібний компресійний перелом з ушкодженням переднього стовпа.

2. Стабільний вибуховий перелом з ушкодженням переднього й середнього стовпів.

3. Нестабільний вибуховий перелом з додатковим ушкодженням заднього стовпа.

4. Перелом внаслідок тракції під час флексії навколо точки розташованої у переднього краю тіла хребця.

5. Флексійно-дистракційні ушкодження із флексією навколо точки розташованої дорзальніше передньої поздовжньої зв'язки, тракція викликає ушкодження середнього й заднього стовпів.

6. Ушкодження внаслідок впливу сили прикладеної перпендикулярно до хребта.

По зміні тіла хребця можна судити про характер сили, яка ушкоджує:

· якщо висота тіла хребця знижена, сила яка прикладена до тіла повинна бути компресійна;

· якщо частина хребця подовжена, сила яка прикладена до тіла повинна бути розтягувальна;

· обертаючі сили викликають вивихи;

· поперечно прикладені сили викликають задній, передній, бічний зсуви.

Це дозволяє виділити наступні основні механізми ушкодження:

· компресійна флексія;

· дистракційна флексія;

· бічна флексія;

· зсув;

· торсіонна (обертаюча) флексія;

· вертикальна компресія;

· дистракційна екстензія.

Більшість запропонованих класифікаційних систем травматичних ушкоджень шийного відділу базується на механізмах травми. Для шийного відділу хребта це є найбільш прийнятним принципом, тому що біомеханічними дослідженнями й експериментами на трупах була показана пряма залежність між механізмом травми й результатом ушкоджуючого впливу.

1.2.1 Травматичні ушкодження нижньошийного відділу хребта С3 - С7 хребців

На відміну від механізму травми верхньошийного відділу хребта, механізм травми нижньошийного відділу обумовлений непрямим прикладанням травмуючих сил. В основному це сила голови, що рухається вперед. У цей час більшість таких травм які виникають внаслідок дорожньо-транспортних пригод, викликаються раптовою зупинкою тіла при триваючому русі голови вперед. Другий механізм травм - пірнання, коли прикладання сил, що травмують, приводить до вибухових переломів, внаслідок раптового аксіального навантаження в стані флексії, або дислокації з розривом зв'язкового комплексу.

Ізольовані переломи тіл хребців, як правило, є стабільними ушкодженнями. Однак при ушкодженні заднього зв'язкового комплексу травма є нестабільною. Для оцінки переломів хребців нижньошийного відділу запропонована наступна класифікація:

Тип 1 - простий клиноподібний компресійний перелом тіла та вибухові переломи. Звичайно після консолідації такі ушкодження стабільні. Однак у гострій стадії можуть бути елементи нестабільності, що приводять до додаткової травми спинного мозку.

Тип 2 - гиперекстензійні вивихи.

Тип 3 - гиперфлексійні ушкодження. Зустрічаються при дорожньо-транспортних пригодах, пірнанні, часто супроводжуються ушкодженням спинного мозку.

Тип 4 - лігаментозні ушкодження. Розриви заднього повздовжнього зв'язування часто приводить до однобічних вивихів. Вивихи часто бувають зчепленими. Зчеплені вивихи є стабільними.

Тип 5 - двосторонній вивих. Вивих супроводжується ушкодженням задньої частини фіброзного кільця диска, задньої повздовжньої зв'язки. Такі ушкодження є досить нестабільними, мають потребу в проведенні стабілізуючих втручань.

Тип 6 - переломи коренів дуг. Вони часто викликають зсув суглобних відростків кзаду. Це нестабільні ушкодження, що часто супроводжуються грубим неврологічним дефіцитом.

Ушкодження тораколюмбарного відділу хребта

Ушкодження тораколюмбарного відділу хребта із-за подібності анатомо-фізіологічних особливостей та біомеханіки травми розглядаються разом. У той же час їх анатомо-фізіологічні особливості, біомеханіка травми відрізняються від таких для шийного відділу хребта. Із цієї причини класифікація та біомеханіка ушкоджень тораколюмбарної області дані окремо.

До механізмів, що викликають ушкодження хребетного стовпа, прийнято відносити: аксіальну компресію, екстензію, флексію, ротацію, зсув тіл по відношенню один до одного - зрушення, розтягання, комбіновані механізми.

Аксіальна компресія. У верхньому й середньогрудном відділах хребта є фізіологічний кіфоз. Аксіальна компресійна сила, прикладена до цих відділів, перетворює його в передній кіфоз у передню кіфотичне навантаження на тіло хребця. Такий механізм травми приводить до клиноподібного перелому тіл хребців. Із цієї причини у верхньому і середньому грудному відділах звичайне аксіальне навантаження завжди перетворюється в гіперфлексійне навантаження. У той же час у тораколюмбарній області, де відсутній кіфоз аксіальне навантаження приводить до впливу чистої компремируючої сили на тіло хребця. Тому таке навантаження сприяє перелому замикальних пластинок, неклиноподібним компресійним переломам тіл. При впливі достатньої сили відбувається ушкодження середнього стовпа, що проявляється вибуховими переломами. Більша аксіальна сила призводить також до ушкодження коренів дуг і задніх елементів.

Екстензія. Форсовані нахили назад голови та верхньої частини тулуба звичайно ведуть до екстензійних переломів. При цьому ушкоджуються суглобні відростки, дуги, остисті відростки. Чисто екстензійна травма звичайно стабільна. При комбінації з ушкодженнями передніх стовпів можливий ретролістез верхнього тіла. У таких випадках ушкодження не стабільне.

Флексія. При флексійних ушкодженнях вектор сили, що ушкоджує, прикладений до переднього краю тіла хребця. Це приводить до клиноподібного перелому тіл хребців при схоронності середнього хребетного стовпа та задніх елементів. Ушкодження стабільне. Травма також рідко супроводжується ушкодженням спинного мозку. Коли передній край тіла хребця зменшується більш ніж на 50%, можливі розрив задніх зв'язок, ушкодження суглобових відростків. Ушкодження суглобових відростків або їхньої капсули веде до підвивиху верхнього тіла стосовно нижнього, що викликає переломо-вивихи. У такому випадку ушкодження є нестабільним.

Флексіонно-ротаційні сили це комбінація флексійних і ротаційних впливів. При зростанні флексійної сили виникає перелом переднього краю тіла хребця. Вектор ротаційної сили приводить до ушкодження зв'язкового апарата й капсул суглобів. При цьому виді травми можливий зсув кісткових уламків у хребетний канал. Флексійно-ротаційні ушкодження викликають ушкодження переднього стовпа й заднього зв'язкового апарата - нестабільне ушкодження. Травма часто супроводжується неврологічним дефіцитом.

Механізм зрушення. Сила може бути прикладена в будь-якому напрямку стосовно повздовжньої осі хребетного стовпа. Травма веде до значних ушкоджень зв'язкового апарата та проявляється підвивихом тіла верхнього хребця кпереду стосовно нижнього. Коли в результаті грубого антеролістеза відбувається перелом міжсуглобової частини суглобових відростків або відрив дуги у її кореня від тіла хребця - нервові елементи можуть бути спонтанно декомприміровані. У такому випадку неврологічний дефіцит незначний.

Флексія-зсув. Цей перелом, добре відомий за назвою "перелом ременя безпеки". Механізм ушкодження і у сьогодення до кінця незрозумілий. Можливо центр обертання хребетного стовпа у результаті дії флексійних сил розташований поза тілом хребця, у його переднього краю. Це обумовлено стримуючим впливом ременя безпеки на тулуб. Флексійні сили призводять до натягу, що виникає в середньому й задньому стовпах хребта. Відбувається повний розрив зв'язкового апарата та кісткових елементів у середньому і задньому хребетних стовпах. Фіброзне кільце розривається. Передня повздовжня зв'язка звичайно відшаровується від переднього краю нижчележачого тіла хребця, що приводить до недостатності переднього стовпа. Виникає горизонтальний перелом який починається з остистого відростка, що проходить через дугу, поперечний відросток, корінь дуги, все тіло хребця. При цьому буває також двосторонній вивих суглобових відростків.

1.2.2 Ушкодження тораколюмбарного відділу хребта

Для характеристики тораколюмбарних ушкоджень запропоновано багато класифікацій. Найбільш прийнятні - класифікації F. Denis (1983) і F. Mageri (1989). Класифікація F. Denis є простою і найпоширенішою. По цій системі виділяються компресійні переломи, вибухові переломи, перелом ременя безпеки, переломо-вивихи.

Компресійні переломи. Даний тип переломів являє собою ушкодження переднього стовпа хребта при інтактності середнього стовпа, хребта. Це найбільш частий тип ушкоджень, зустрічається у 47,8% хворих із травмою тораколюмбарного відділу хребта. Переломи звичайно стабільні, неврологічний дефіцит буває рідко. Переломи можуть захоплювати обидві замикальні пластинки (тип А), тільки верхню замикальну пластинку (тип В), тільки нижню замикальну пластинку (тип С) або ж ушкодження замикальних пластинок відсутні (тип D). При переломі переднього стовпа хребта середній стовп функціонує як шарнір, переносячи значне навантаження на задню частину тіла та задні зв'язкові структури. У той же час при зниженні висоти переднього краю тіла більш ніж на 50% виникає ймовірність вторинного ушкодження заднього стовпа. Якщо є кут кіфотичної деформації, що перевищує 30%, зменшена висота тіла більш ніж на 50% і проведена задня ламінектомія, імовірність пізньої нестабільності значно підвищується.

Вибухові переломи. Основою механізму при таких переломах є аксіальне навантаження. Для вибухового перелому необхідне комбінування аксіального навантаження із флексією або ротацією. Головна їх відмінність від компресійних переломів - ушкодження серединного стовпа. Можуть також приєднуватися ушкодження заднього стовпа хребта, що робить такі ушкодження більш нестабільними. Вони класифіковані подібно компресійним переломам на підгрупи від А до Е. Переломи, що захоплюють обидві замикальні пластинки відносяться до типу А; тільки верхню замикальну пластинку - до типу В; тільки нижню замикальну пластинку до типу С. Тип D - це вибуховий перелом, комбінований з ротацією, що проявляється бічним зсувом тіл або бічним нахилом. До типу Е відноситься вибуховий перелом з асиметрією компресії тіла хребця. F. Denis (1983), запропонував кілька ключових діагностичних характеристик для вибухових переломів. Підставою для діагностування вибухового перелому є:

а) зменшення висоти задньої частини тіла хребця;

б) роздроблення тіла хребця;

с) ретропульсія кісткових уламків, зв'язок, диска в хребетний канал;

д) ушкодження дуг;

е) збільшення міждужкового простору.

У 47% хворих з вибуховими переломами спостерігається неврологічний дефіцит. Переломи звичайно нестабільні, нестабільність їх збільшується при супутньому ушкодженні задніх елементів хребта.

Переломи по тиуі ременя безпеки. Використання ременя безпеки, особливо однолямкового ременя, що одягається на тіло, при відсутності другого - на плечі, приводить до фіксації нижнього відділу хребта до сидіння, у той час як верхня частина продовжує рухатися вперед навколо точки обертання, розташованої попереду, у краю тіла хребця. Це приводить до розтягання задніх структур і розриву заднього та середнього стовпів при схороненому передньому. Субтипи такого ушкодження класифіковані залежно від ушкодження зв'язкового або кісткового апарата, одно- або дворівневого ушкодження. Тип А діагностується при наявності ушкодження кісткових структур на одному рівні, тип В - при ушкодженні тільки зв'язкового апарата на одному рівні. Ушкодження кісткових структур на двох рівнях відноситься до переломів типу С, ушкодження зв'язкових структур на двох рівнях - до переломів типу D. Неврологічний дефіцит при такому типі ушкодження - рідке явище й спостерігається тільки у 5-10% хворих. Ці ушкодження розглядаються як нестабільні.

Переломо-вивихи. Цей тип уражень характеризується руйнуванням трьох стовпів хребта. Прикладені сили можуть бути флексійними, екстензійними, ротаційними силами натягу або зрушення. Переломо-вивихи найбільш часто пов'язані з ушкодженням спинного мозку й неврологічними порушеннями. Описано три типи уражень. Тип А - ураження внаслідок впливу комбінованих флексійно-ротаційних сил. Дана травма є основним видом ушкоджень у шахтарів, може виникати при падінні з висоти або в результаті викиду з автотранспорту при дорожньо-транспортній пригоді. Характерною ознакою є ротація верхнього й нижнього тіла хребців в аксіальній площині. Часто зустрічаються ураження суглобових відростків, компресія хребетного каналу, вивихи суглобових відростків. Ушкодження типу B викликаються силами зрушення, прикладеними в горизонтальній площині. Травма проявляється антеро- або ретроспондилолістезом верхнього тіла, залежно від напрямку прикладеної сили. При ушкодженні задньої дуги невральні елементи можуть бути спонтанно декомпремировані, що проявляється мінімальним неврологічним дефіцитом. Передня повздовжня зв'язка ушкоджується практично завжди. До типу С належить двосторонній вивих суглобових відростків внаслідок механізму флексії - розтягання. Він нагадує "ушкодження ременя безпеки", однак характеризується наявністю ушкоджень переднього стовпа. Вивих переднього стовпа супроводжується ушкодженням диска або переднього краю тіла хребця. Передня повздовжня зв'язка відшаровується від тіла хребця при значних вивихах, однак вона не розривається.

Margel в 1994 р. запропонував трохи спрощену уніфіковану систему класифікації тораколюмбарних ушкоджень.

За даними автора, на 1445 випадків травми тораколюмбарної області частота неврологічного дефіциту становить 14% при типі А ушкоджень, 32% - при типі В, 55% - при типі С. Неврологічний дефіцит відзначався у 22% всіх хворих із травмою цієї області. В 47% випадків травма була викликана дорожньо-транспортною пригодою, в 37% випадків мала місце виробнича травма, 10%, випадків - побутова,та в 4% випадків - спортивна, і в 2% випадків травма виникала з інших причин.

Класифікації тораколюмбарних ушкоджень

1.2.3 Патогенез травми спинного мозку, періодизація травматичної хвороби спинного мозку. Спинний шок

Із збільшенням швидкості й потужності засобів пересування частота травми спинного мозку зростає.

Генез травматичних ушкоджень спинного мозку різний, вони можуть бути викликані такими факторами:

а) кістковими або сторонніми уламками, що проникли в хребетний канал;

б) впливом компримуючих сил на спинний мозок;

в) механізмів надмірного розтягання спинного мозку;

г) ішемічними порушеннями, що обумовлюють вторинні ушкодження спинного мозку.

Серед травматичних уражень самого спинного мозку розрізняють наступні клінічні форми:

1. Струс.

2. Забій.

3. Розтрощування із частковим порушенням анатомічної цілості або з перервою спинного мозку.

4. Гематомієлію.

5. Епідуральний, субдуральний та субарахноїдальний крововилив.

6. Травматичний радикуліт.

При спинномозковій травмі ушкоджуються як спинний мозок, так і його оболонки. Ушкодження оболонки при закритих травмах хребта можливо головним чином уламками зламаних дужок. При спинномозковій травмі не залишаються інтактними й корінці. У них нерідко відзначаються синці, ділянки некрозу, викликані розладами кровообігу, або навіть розриви.

Неврологічний дефіцит зустрічається у 25% потерпілих з кістковими ушкодженнями хребта. Області найбільшої мобільності хребта ушкоджуються найчастіше. Більш ніж у половині випадків повне ушкодження спинного мозку збігається із травмою середнього і нижнього шийних відділів хребта. Трохи менше половини випадків повного ушкодження спинного мозку відзначається при ушкодженнях тораколюмбарного відділу хребта. Однак більшість травм хребта відбувається без якого-небудь неврологічного дефекту.

При аутопсії ушкодження спинного мозку виявляються не тільки на рівні травми, але й у точках, які перебувають на 2-3 сегменти вище та нижче травми. Травматичні зміни спинного мозку діляться на ранні й пізні.

До ранніх видимих змін відносяться:

1. Розрив спинного мозку або часткове порушення його цілісності.

2. Розтрощування спинного мозку.

3. Набряк спинного мозку.

4. Гостре посттравматичне розм'якшення спинного мозку.

5. Часткова зміна структури мозку.

6. Внутрішньомозковий, субарахноїдальний крововилив.

При уточненні тієї або іншої форми ушкодження спинного мозку необхідно мати на увазі, що в клінічному протіканні ушкоджень хребта й спинного мозку розрізняють чотири періоди: гострий, ранній, проміжний і пізній.

Гострий період триває 2-3 доби. Прояви різного ступеня ушкоджень спинного мозку можуть бути подібними в цей період, оскільки клінічна картина в гострий період може бути обумовлена спинальним шоком.

Ранній період триває наступні 2-3 тижня. У цей період, як і в гострий, при ушкодженнях спинного мозку різного ступеня може спостерігатися синдром повного порушення провідності спинного мозку внаслідок спинального шоку, порушень крово- і ліквородинаміки, набряку та набрякання спинного мозку.

Проміжний період триває до 2-3 місяці. На початку цього періоду (протягом 5-6 тижнів після ушкодження) зникають явища спинального шоку, набряку спинного мозку й виявляється дійсний характер і обсяг ушкодження - забій спинного мозку, часткове або повне порушення неврологічних функцій нижче рівня ураження.

Пізній період триває з 4-го місяці до 2-3 років після травмування. У цей час відбувається відновлення функцій спинного мозку, залежно від важкості ушкоджень. Функції спинного мозку відновлюються протягом 5-10 років після травми. У цей період можливо віддалене збільшення неврологічної симптоматики в результаті розвитку рубцевого процесу, кістоутворювання, виникнення посттравматичної сирингомієлії, прогресування кіфотичної деформації хребта, явищ нестабільності з пізньою компресією спинного мозку.

Патогенез травми спинного мозку характеризується унікальним сполученням і динамічним розвитком патофізіологічних факторів і багато в чому залежить від морфологічних порушень, ступінь яких буває різною. Макроскопічний спинний мозок може виглядати набряклим, з елементами крововиливів, контузії, розривом або без них. Порушення провідності спинного мозку і його сегментарних функцій обумовлено не тільки анатомічними ушкодженнями аксонів, нейронів, але й патологічними факторами, які починають впливати в гострий період травми. Внаслідок наявності цих факторів ступінь морфологічних порушень у спинному мозку часто не відповідає ступеню функціональних (неврологічних) порушень. Одним з найважливіших факторів, які "запускаються" у гострий період травми є набряк спинного мозку.

Набряк спинного мозку буває настільки великим, що захоплює кілька сегментів, поширюючись у краніальному й каудальному напрямках. Це супроводжується втратою ауторегуляції кровотоку. Величезну роль у патогенезі спинномозкових ураженнях грають судинні постравматичні порушення ішемічного або геморрагічного типу. Навіть невелике сдавлення спинного мозку викликає значне зниження спинномозкового кровотоку, що може компенсуватися механізмами вазодилатації або утворенням артеріальних коллатералів на рівні вогнища ураження. У прилягаючих сегментах, які не отримують у цих умовах достатнього притоку крові, триває зменшення спинномозкового кровотоку. Якщо компресія спинного мозку зростає, то кровоток значно зменшується на рівні сдавлення, тобто у вогнищі ураження. При ліквідації компресії спостерігається реактивна гіперемія. У патологічних умовах при набряку або сдавленні спинного мозку гемодинамічна ауторегуляція порушується або зникає та кровоток стає залежним, головним чином, від системного тиску. Нагромадження кислих метаболітів і вуглекислоти в ушкодженій ділянці викликає розширення судин, яке не купирується терапевтичними засобами. Приєднання судинного фактора пояснює невідповідність, що часто зустрічається між рівнем ушкодження хребців і клінічних симптомів ураження спинного мозку. Виникаюче при ушкодженні вогнище розм'якшення поширюється догори й донизу від місця ураження. Після травми спинного мозку аутодеструктивні процеси ведуть до збільшення тканинного некрозу. На додаток до геморрагії, ішемії, набряку, втраті екстрацеллюлярного кальцію й інтрацеллюлярного калію відбувається обумовлена травмою пероксидації ліпідів і гідроліз у клітинних мембранах, що, у свою чергу, безпосередньо ушкоджує клітинні мембрани, а гідроліз, крім того, веде до утворення біологічно активних простагландинів.

Ушкодження спинного мозку обумовлює порушення енергетичних процесів і перехід до анаеробного гліколізу, що збіднює мозок макроергічними з'єднаннями (аденозинтрифосфат і фосфокреатинін) і приводить до значного збільшення змісту лактата. При травмі в спинному мозку змінюється напруга кисню, відзначаються зміни концентрації натрію й калію, вторинне стосовно тканинного некрозу й набряку, викид лизосомальних ферментів, що беруть участь у розвитку ушкодження, збільшення концентрації адреналіну в сірій речовині ушкодженого спинного мозку.

Мікроангіографічне дослідження при експериментальній травмі спинного мозку і його компресії виявляють некроз центральної сірої речовини через 4 години, у цей же час визначається пік рівня адреналіну й набряк навколишньої білої речовини. Аксональна й нейрональна дегенерація проявляється до 8-ої години. Некротичні зміни в білій речовині наступають трохи пізніше, і це відкриває перспективи для попередження подальшої поразки при активній лікувальній тактиці в перші годинни після травми.

У гострий період, що охоплює перші 2-3 доби виникає первинний травматичний некроз, обумовлений як безпосереднім ушкодженням і набряком спинного мозку, так і розладом лікворо- і кровообігу. При травмах шийного відділу спинного мозку набряк є однією з основних причин летального результату.

Первинний некроз більше поширюється по поперечнику спинного мозку. Незважаючи на те, що під час операції морфологічні зміни не виявляються, патолого-анатомічні дослідження нерідко визначають повну анатомічну перерву спинного мозку. При анатомічній перерві кінці спинного мозку розм'якшені, з нерівними краями, можуть відстояти друг від друга на кілька сантиметрів. Сполучення первинного й вторинного некрозів обумовлює поширеність некротичних змін спинного мозку, що виходять далеко за межі безпосереднього травматичного впливу. Як показали морфологічні дослідження, проведені на собаках (Г.Н. Кривицка та ін., 1980), при повному перерізанні спинного мозку через 8-10 днів виявляються некроз і розпад тканини в області травми. Одночасно відзначається проліферативна реакція з новотвором судин, а також аргірофільних і коллагенових сполучнотканих волокон. У тварин через 14-21 день після перерізання відзначаються новотвори судин, гіпертрофія й гіперплазія всіх типів глії навколо місця перерізання. На кінцях нервових волокон пірамідного тракту (на 3-4 сегменти вище перерізання) виявляється значне збільшення нервових волокон, що мають колби росту, кулі подразнення. Відбувається утворення ніжного гліоволокнистого рубця. Нижче місця перерізання спинного мозку в пірамідному тракті спостерігається тотальна демієлінізация нервових волокон. У цей період можна відзначити організацію вогнищ ушкодження спинного мозку, зменшення циркуляторних розладів, набряку. Через 1-2 місяці після перерізання спинного мозку формується грубий сполучнотканий рубець, розташований у поперечному напрямку стосовно нисхідних і висхідних волокон спинного мозку. На кілька сегментів вище й нижче рубця відзначається дегенерація та загибель нервових волокон і нейронів, однак більша частина їх у цих відділах зберігає свою структуру. У частині волокон відзначена типова картина ретроградної дегенерації (в обох відрізках). На кінцях нервових волокон виявляються колби росту, тонкі нервові волоконця з невеликими напливами між зміненими, деформованими й фрагментованними волокнами аналогічного з ними орієнтування.

Через 3 місяці після перерізання спинного мозку на границі вогнища розвивається грануляційна тканина з утворенням мезенхимальних зернистих куль. Найбільш частими джерелами проліферації стають сіра речовина й м'яка оболонка. Одночасно виявляються явища вторинної дегенерації. Організація вогнища ушкодження спинного мозку закінчується сполучнотканим рубцем. Через 3-4 місяці вище й нижче місця перерізання зона ушкодження зменшується, стягається щільним або пухким сполучнотканим рубцем поперек ходу волокон спинного мозку. Через 4,5 - 5,5 місяців у відділі спинного мозку, розташованому вище рубця, нейрони не мають ознак ретроградної дегенерації, злегка гіпертрофовані, гиперхромні, деякі з них двоядерні. У тіл нервових кліток іноді відзначаються одиничні гіпертрофовані синапси. Нервові волокна пірамідного тракту нижче місця перерізання деформовані й фрагментовані. Вище й нижче місця травми спостерігаються тонкі волоконця з колбами росту. Деякі волокна підходять до рубцю й мають по 2-3 розгалуження. У ряду нервових волокон, що кінчаються недалеко від рубця, немає стовщень і напливів. На повздовжніх зрізах вдається ідентифікувати лише пірамідний тракт. Через 6-9 місяців після повного перерізання виявляється щільний коллагеновий рубець, що йде поперек спинного мозку. Волокна, замуровані в рубці, колб росту не мають. Нервові клітки вище й нижче рубця зрідка гіпертрофовані, частина їх містить у цитоплазмі укрупнені або гігантські глибки базофільної зернистості. Багато кліток з явищами гіперхроматозу оточені більшою кількістю ядер олігодендроглії. На поперечних зрізах вище рубця в пірамідних трактах спостерігаються гіпертрофовані осьові циліндри, що відрізняються від розташованих поруч обсягом і формою. Гіпертрофовані осьові циліндри мають стовщену мієлінову облямівку, також нерівномірно пофарбовану й часто деформовану. Через 2 роки вище місця ушкодження при частковому ушкодженні спинного мозку виявляються пучки дегенерованих нервових і хаотично розташованих волокон, утворюючі розростання, тонкі нервові волоконця. Найбільший інтерес представлає поява тонких нервових волокон у вогнищі поразки та збільшення їхньої кількості пропорційно часу існування вогнища ушкодження. Збільшення нервових волокон, особливо при половинному перерізанні, супроводжується поліпшенням рухових функцій. Однак зона деструкції ніколи не заповнюється повністю волоконцями малого калібру, хоча згодом вона різко зменшується.

Морфологічні дослідження ушкодженого спинного мозку людини показали, що найбільш ранима сіра речовина центральних областей спинного мозку. Некротичні зміни найчастіше асиметричні та поширюються рострально й каудально без розширення позаклітинних просторів і руйнування білої речовини.

Прогресуючий центральний некроз сірої речовини з кистозними змінами й вакуолизацією надалі поширюється й на білу речовину. Реакція прикордонних і віддалених тканин на продукти тканинного розпаду та сторонні тіла, циркуляторні та аутодеструктивні процеси проявляються у вторинних некрозах, негнійних мієлітах, лептоменингитах, дифузійних і обмежених гліальних реакціях, що висхідних і нисхідних дегенераціях.

Проведені анатомо-клінічні зіставлення травматичного ушкодження спинного мозку в людини виявили відсутність кореляції глибини анатомічного ушкодження спинного мозку та глибини виразності неврологічного дефіциту. Цікавою знахідкою з'явилося те, що, незважаючи на регрес неврологічного дефіциту, виразність морфологічних порушень спинного мозку протягом першого тижня після травми може збільшуватися. Виявлено також, що незалежно від механізму травми спочатку найбільші зміни спинного мозку виявляються в його центральній частині. Це проявляється крововиливом у сіру речовину з наступним його набряком і некрозом. У більш пізній періоді процес поширюється на білу речовину, починається його демієлінізація. У підсумку в процес утягується весь поперечник спинного мозку. Вторинне ушкодження аксонів може бути обумовлено різким набряком сірої речовини і його тиском на навколишні аксони в білій речовині або ж поширенні геморрагії із сірої речовини на біле.

Глибина судинних порушень спинного мозку не однакова. Найбільш чутливим до судинних ушкоджень є сіра речовина. У ньому найчастіше спостерігаються невеликі вогнища геморрагії. Розриви судин, тромбоз судин, геморрагічні екстравазати - часті судинні ушкодження. Спинальна ангіографія у хворих з хребтово-спинальною травмою, виявляла явища тромбозу сегментарних судин, а також спазм вертебральних судин і порушення кровотоку в судинах шийного відділу спинного мозку й навіть у задніх мозкових артеріях. Гістологічні дослідження виявили інфаркт спинного мозку внаслідок тромбозу судин.

У пізній травматичний період морфологічні зміни проявляються у вигляді кистозної дегенерації спинного мозку, фіброзного переродження його, утворення судинних лакун, формування перимедуллярних рубців, що викликають грубу компресію спинного мозку.

Формування перимедуллярних рубців і фіброзне переродження спинного мозку, як відомо, є найбільш частими причинами пізнього збільшення неврологічного дефіциту у хворих із травмою.

Доцільно виділити три основних періоди травматичної хвороби спинного мозку - гострий, проміжний, віддалений.

Основу гострого періоду визначають взаємодії травматичного субстрату, реакції ушкодження й захисту. Проміжний період повинен забезпечувати розсмоктування й організацію ділянок ушкодження, розгортання компенсаторно-пристосувальних процесів. У віддалений період завершуються місцеві й дистантні деструктивні дистрофічні й репаративно-регенеративні процеси й формуються умови для їхнього співіснування. При сприятливому протіканню захворювання спостерігається клінічне зрівноважування обумовлених травмою спинного мозку змін. При несприятливому його протіканню відзначаються клінічні прояви викликаних травмою спаєчно-рубцевих процесів, аутоіммуних і вегетативних порушень.

Гострий період травми спинного мозку може тривати від 1 до 8-10 тижнів: при струсі спинного мозку - від 1 до 2 тижнів; при забитому місці тривалість гострого періоду становить від 1 до 8-10 тижнів. Ознакою довжини гострого періоду може бути тривалість спинального шоку. Поява спинальних автоматизмов при грубих ушкодженнях спинного мозку свідчить про завершення гострого й початку проміжного періоду. Довжина проміжного періоду при легких травмах триває до 2 місяців, при травмах середньої важкості - до 4 місяців, при важких - до 1 року. Віддалений період при клінічному видужанні триває до 2 років, при наявності провідникових, трофічних порушень або при проградієнтному перебігу травматичної хвороби тривалість його не обмежена.

Такий поділ перебігу травматичної хвороби спинного мозку на періоди багато в чому виправдано не тільки патоморфологічними й клінічними змінами при ній, але й особливостями лікувальної тактики й експертизи спинальних ушкоджень.

Неврологічні порушення при травмі спинного мозку складні й часто не корелюють із морфологічними порушеннями в спинному мозку. Прийняте розрізняти повне й неповне неврологічне ушкодження. Хворі з відсутністю чутливості та рухів нижче рівня ушкодження розглядаються як маючі повний неврологічний дефіцит. Неповний неврологічний дефіцит діагностується при наявності чутливості та рухів нижче рівня ушкодження. Концептуальна важливість такого розподілу обумовлена тим, що у хворих з повним функціональним ушкодженням будь-яке неврологічне відновлення спостерігається рідко. У той же час у хворих з неповним неврологічним порушенням часто відзначається поліпшення.

Неврологічна картина спинальної травми відрізняється фазністю. У гострий період виразність неврологічного дефіциту обумовлена явищами спинального шоку. У проміжний період після ліквідації спинального шоку на перший план виступає реальний неврологічний дефект, обумовлений анатомо-фізіологічними ушкодженнями спинного мозку. Згодом спостерігається частковий регрес неврологічної симптоматики. У віддалений період залишається резидуальна неврологічна симптоматика. Внаслідок вторинних, віддалених змін у спинному мозку неврологічна симптоматика може збільшуватися.

Глибокий неврологічний дефіцит у гострий період може бути обумовлений не тільки спинальним шоком, але й забитим місцем спинного мозку. Надалі можливий значний регрес неврологічної симптоматики. У таких випадках виникають складності в диференціальній діагностиці спинального шоку й забитого місця спинного мозку. Забій спинного мозку припускає грубі морфологічні зміни в спинному мозку, що супроводжуються серйозними неврологічними порушеннями. Тому у випадках значного регресу спочатку вираженої неврологічної симптоматики варто діагностувати спинальний шок, а не забій спинного мозку.

Спинальний шок - патофізіологічний стан, що характеризується порушенням моторної, сенсорної й рефлекторної функцій спинного мозку нижче місця травми. Для шоку характерна млява плегія кінцівок. Спинальний шок дозволяється протягом годин, днів, іноді тижнів після травми. Шок зустрічається при травмі стовбура головного мозку, травмі шийного й верхньогрудинного відділів хребта. Механізм шоку полягає в порушенні регуляторних впливів з верхніх автономних центрів шийного й верхньогрудинного відділів. Брадикардія, гіпотензія, гіпотермія - основні вегетативні клінічні прояви спинального шоку. Порушується перистальтика, виникає набряк слизуватих мембран. Іноді зустрічається синдром Горнера. Втрата вазомоторного тонусу проявляється гіперемією шкіри, внутрішніх органів, що збільшує прояв гіпотонії. Розв`язання шоку проявляється відновленням автономних функцій, рефлекторної активності. Оцінити глибину неврологічного дефіциту у хворих в шоці важко. З патофізіологічної точки зору спинальний шок - це обумовлений травмою стан тимчасового гноблення рефлекторної діяльності спинного мозку.

Явища спинального шоку в перші годинники, дні та навіть тиждень можуть обумовити клінічну картину так званої фізіологічної поперечної перерви спинного мозку.

Найбільш глибокий і тривалий спинальний шок буває при анатомічній перерві спинного мозку, що характеризується різким зниженням тонусу мускулатури паралізованих кінцівок і зникненням як соматичних, так і вегетативних рефлексів, що здійснювалися при участі каудального відрізка спинного мозку. Явища спинального шоку у людини можуть підтримуватися й заглиблюватися при впливі різного роду постійних подразників (гематоми, кісткові уламки, металеві сторонні предмети, рубці та ін.) у продовження багатьох тижнів, місяців і навіть років. Розлад лікворо- і кровообігу, набряк спинного мозку також поглиблюють явища спинального шоку.

При травмі верхніх відділів спинного мозку (шийний і верхньогрудинний відділи) може бути ушкодження симпатичного стовбура, що викликає значну артеріальну гипотензію, брадикардію, гіпотермію при теплих нижніх кінцівках. Виникає так звана спинальна посттравматична. У результаті травми хребта й спинного мозку, коли ушкоджуються або здавлюються передні структури, у тому числі передня спинальна артерія, відбувається порушення мікроциркуляції спинного мозку. Найбільше страждає прикордонна зона васкуляризації між басейном передньої та задніх спинальних артерій, тобто зона медіоцентральних відділів задніх рогів і колонок Кларка. Відсутність у цій зоні функціонально значимих судинних анастомозів приводить до ішемії зазначеної зони, що проявляється супутньою неврологічною симптоматикою, у тому числі й спинальної десимпатизації. Про те, що це може бути динамічним процесом, свідчить підвищення тонусу симпатичної нервової системи у відповідь на відповідні медикаментозні засоби.

Іншим явищем, що зустрічається у хворих зі спинальною травмою в гострий період є аутономна дисрефлексія. Аутономная дисрефлексія - явище з неясним механізмом, що проявляється пароксизмальною гіпертензією, брадикардією, сильним пульсуючим головним болем, тривогою, вираженою пітливістю шкіри вище місця травми, пароксизмальними болями в животі. Стан вимагає симптоматичного лікування, і звичайно купирується протягом 2-4 днів. Випадків сполучення спинального шоку з аутономною дисрефлексією не описано.

Після регресу гострих явищ травми виникає можливість оцінити глибину неврологічного дефіциту. У рідких випадках травму спинного мозку можна віднести до якого-небудь специфічного неврологічного захворювання з обкресленими неврологічними синдромами:

1. Повне ушкодження спинного мозку.

2. Неповне ушкодження спинного мозку:

а) передній спинальний синдром,

б) задній спинальний синдром,

в) синдром Броун-Секара,

г) центромедуллярний синдром,

д) синдром конуса,

ж) синдром "кінського хвоста".

Повне ушкодження спинного мозку є проявом грубої травми спинного мозку.

Передній спинальний синдром часто відзначається при гіперфлексійних механізмах травми з компресійними переломами тіл хребців іноді явищами вивиху.

Симптом Броун-Секара головним чином виникає при проникаючих пораненнях спинного мозку. При травмі спинного мозку в чистому виді він буває рідко, однак у деяких хворих виявляється синдромокомплекс, подібний до синдрому Броун-Секара. У таких хворих відзначається значна тенденція до неврологічного відновлення у віддалений період.

Центромедуллярний синдром найбільше часто зустрічається в літніх хворих із грубим спондилезом, у шийному відділі, при наявності стенозу хребетного каналу. Механізмом травми в основному є гіперекстензія, падіння на голову, удари в тім'яну область. Іноді рентгенологічне дослідження не виявляє яких або травматичних кісткових порушень. Неврологічно синдром проявляється слабістю, що превалює у верхніх кінцівках. Часто у хворих бувають сенсорні порушення, дизестезії, гіперпатії, нерідко виявляються розлади функції тазових органів, сексуальні порушення. У віддалений період відзначається значне відновлення неврологічних Функцій. Механізм травми зв'язують із выбуханием у хребетний канал жовтої зв'язки й короткочасною компресією мозку при гіперекстензії - розтягання розглядається як один з можливих механізмів при такому виді травми.

Передній спинальний синдром також часто виявляється у хворих із травмою спинного мозку. Не рідко він виявляється при компресійних переломах, флексійних механізмах травми, травматичних грижах дисків. У хворих відзначається повне порушення моторної функції й сенсорної функції бічних стовпів при схоронності функції задніх стовпів. Такий синдром несприятливий у плані відновлення.

Синдром конуса зустрічається при тораколюмбальній травмі. При цьому синдромі в травматичне ушкодження утягуються не тільки мозок, але й прилеглі корінці "кінського хвоста". Синдром являє собою ушкодження верхнього й нижнього мотонейронів. При неповному ушкодженні спинного мозку у хворих часто істотно відновлюються неврологічні функції. Нерідко відзначається грубе порушення контролю функції тазових органів при здатності до самостійного пересування.

При наявності травматичних поразок нижче L1 у хворих може розвитися синдром "кінського хвоста". При цьому виявляються мляві парези нижніх кінцівок, арефлексія, порушення функції тазових органів. Виявляється значна атрофія нижніх кінцівок. Неврологічно дефіцит у таких хворих часто асиметричний, спостерігається значне відновлення у віддалений період.

Для уніфікованої оцінки неврологічного статусу в 1969 р. Frankel запропонував використовувати систему градацій:

A - Повне ушкодження спинного мозку. Відсутні чутливість і рухи нижче рівня ушкодження.

B - Неповне ушкодження. Збережено всі види чутливості нижче рівня ушкодження, за винятком фантомних видів чутливості, рухи відсутні.

C - Неповне ушкодження. Збережена незначна м'язову сила, однак рухи настільки слабкі, що функціонального значення не мають. Сенсорна функція не завжди порушена, або немає.

D - Неповне ушкодження. Збережено м'язову силу. Збережені рухи мають функціональне значення та можуть бути використані для пересування.

E - Повне видужання. Відновлені всі моторні та сенсорні функції. Можуть зберігатися патологічні рефлекси.

Американська асоціація спинальних ушкоджень запропонувала уніфіковану систему оцінки неврологічних порушень при травмі спинного мозку (шкала ASIA). По цій системі оцінюється м'язова сила у важливих 10 парних дерматомах по шестибальній шкалі:

0 - плегія;

1 - візуальне або пальпаторне визначення скорочення м'яза;

2 - активні рухи, не здатні протистояти гравітаційній силі;

3 - активні рухи, здатні протистояти гравітаційній силі;

4 - активні рухи в повному обсязі, які можуть протистояти помірному опору;

5 - активні рухи в повному обсязі, які можуть протистояти сильному опору.

Рухові функції оцінюються перевіркою сили в 10 контрольних групах м'язів і співвідносяться із сегментами спинного мозку:

1. С5 - згинання в лікті.

2. С6 - розгинання зап'ястя.

3. C7 - розгинання в лікті.

4. C8 - згинання пальців кисті.

5. T1 - приведення мізинця.

6. L2 - згинання стегна.

7. L3 - згинання коліна.

8. L4 - тильна екстензія стопи.

9. L5 - розгинання великого пальця.

10. S1 - тильна флексія стопи.

Максимально можливе значення по даній шкалі - 100 балів.

Чутливість перевіряється в контрольні для кожного сегмента точці і оцінюється по наступній шкалі:

0 - відсутність чутливості.

1 - порушення чутливості.

2 - нормальна чутливість.

Чутливість і рухові функції оцінюються із двох сторін і бали, набрані в кожному сегменті, підсумовуються. При оцінці м'язової сили максимальна сума балів для 10 сегментів кожної сторони дорівнює 50, при перевірці чутливості для 28 сегментів кожної сторони - 56 балів.

По ступені травмування спинного мозку всі види неврологічних ушкоджень класифікуються в такий спосіб:

А - повне ушкодження: ні рухових, ні чутливих функцій не виявляється, немає ніяких ознак анальної чутливості в S4 - S5 - сегментах;

В - неповне ушкодження: рухові функції відсутні нижче рівня травми, але збережені елементи чутливості в S4 - S5 - сегментах;

С - неповне ушкодження: рухові функції збережені нижче рівня травми й у більшості контрольних груп м'язів сила менше 3 балів;

D - неповне ушкодження: рухові функції збережені нижче рівня травми й у більшості контрольних груп м'язів сила дорівнює 3 балам або більше;

Е - норма: рухові та чутливі функції не порушені.

При оцінці статусу використовується поняття неврологічного рівня ушкодження, який визначався як найбільш каудальний рівень із нормальними руховими та чутливими функціями (рівень із незміненою чутливістю та силою м'язів не менше 3 балів). По цій системі класифікації неврологічне ушкодження вважається повним при відсутності моторної та сенсорної функцій в обох сакральних сегментах (S4 - S5). При наявності чутливості або рухів у даних сегментах ушкодження розглядається як неповне.

1.3 Ушкодження хребта та спинного мозку

1.3.1 Ушкодження краніовертебральної області

До краніовертебральних ушкоджень відносяться ушкодження перших двох хребців і їхнього зв'язкового апарату. Актуальність проблеми діагностики й лікування краніовертебральних ушкоджень обумовлена значною їхньою частотою та важкоприступністю звичайним методам діагностики, малої інформативності медперсоналу про ушкодження цієї області.

Клініцистові важливо знати будову та рухи краніовертебрального зчленування. Особливість анатомічної будови й ембріогенез краніовертебрального зчленування обумовлюють характер ушкодження цієї області. Особливостями будови 2-го шийнго хребця є наступні:

1. Точки окостеніння зубовидного відростку зливаються з тілом аксису на четвертому-шостому роках життя дитини, а його верхівка приростає у віці 8-10 років, що необхідно враховувати при рентгенодіагностиці, щоб нормальну щілину епифізарного хряща не прийняти за лінію перелому.

2. Зубовидний відросток може не прирости до тіла аксиса (аномалія зубовидної кістки), що сприяє патологічному зсуву атланта разом із зубовидною кісткою при незначному механічному впливі на шийно-потиличну область.

3. Тимчасове незрощення верхівки зубовидного відростка з основною його масою.

4. Уроджена слабість поперечної та (або) криловидної зв'язки атланту.

5. Асиміляція атланта - часткове або повне його злиття з потиличною кісткою.

6. Незрощення половин задньої дуги атланта або незрощення задньої дуги з бічними масами, відсутність задньої дуги атланта.

7. Уроджені зміни форми зубовидного відростку (збільшення, зменшення та ін.).

Перший шийний хребець, розташовуючись між черепом і аксисом, приймає на себе всю вагу голови. Задня поверхня дуги атланта разом із зубовидним відростком формує атланто-зубовидний суглоб Крювелье. Ширина суглобної щілини між передньою дугою атланта та зубовидним відростком (суглоб Крювелье) - 1,8 - 2,2 мм. Рухи в суглобі в основному обертальні та визначаються в наступних розмірах: 24,4° вправо та 23,4° вліво, 35-55° в обидва боки, 30° у кожну сторону та нарешті 40° у кожну сторону. В атланто-аксіальному зчленуванні можливі згинання, розгинання, бічне коливання атланта навколо сагиттальної осі одного з бічних атланто-аксіальних суглобів. Атланто-потиличні суглоби утворені верхніми суглобними поверхнями атланта та мищелками потиличної кістки. Суглобна сумка суглоба натягнута слабко. Рухи в суглобі в основному сгинально-розгинальні в обсязі від 35° до 52°, можливі рухи нахилу - 10 - 10,4° у кожну сторону. Обертові рухи практично відсутні.

Міцність з'єднання верхніх шийних хребців з потиличною кісткою забезпечується зв'язковим апаратом - задньо повздовжньою зв'язкою - від внутрішньої поверхні тіла потиличної кістки кпереду, від краю великого потиличного отвору переходить у хребетний канал, покриваючи задню поверхню тіл хребців.

Поперечна зв'язка першого шийного хребця у вигляді міцного сполучнотканного тяжу натягнуті горизонтально між бічними масами атланта, прикріплюється до шорсткуватої бугристості внутрішньої поверхні бічних мас. Охоплюючи зубовидний відросток позаду, ця зв'язка формує з ним кістково-зв'язковий суглоб і перешкоджає надмірному зсуву атланта кпереду, упираючись у зубовидний відросток. Разом з верхньою та нижньою ніжками поперечної зв'язки утворює хрестоподібну зв'язку. Кпереду від хрестоподібної зв'язки розташовані дві власні зв'язки зубовидного відростку - криловидна та зв'язка верхівки зубовидного відростку. Криловидна зв'язка відіграє важливу роль у міцному з'єднанні черепа з атлантом.

Із задньої групи зв'язок слід зазначити задню зв'язку, що грає важливу механічну роль, утримуючи всі шийні хребці стосовно черепа. Задня зв'язка прикріплюється до гребеня потиличного бугра, ідучи від остистих відростків шийних хребців.

1.3.2 Ушкодження грудного та поперекового відділів хребта

Діагностика та лікування ушкоджень грудного та поперекового відділів хребта є невід'ємною частиною щоденної роботи лікарів травматологів, нейрохірургів. Ці ушкодження часто зустрічаються, вимагають багато зусиль від пацієнта та лікаря для досягнення гарного результату відновлення функцій хребетного стовпа й спинного мозку.

Для лікування такої складної категорії хворих лікар повинен визначити патоморфологію, біомеханіку ушкоджень, передбачити шляхи відновлення опірної, захисної та рухової функцій хребта. Рішенню цих завдань значно сприяли дослідження Magerl et al., 1994, які розробили класифікацію ушкоджень грудного та поперекового відділів, засновану на патоморфологічних критеріях. Відповідно до цієї класифікації, найпоширеніші типи переломів характеризуються головними механізмами впливу сил на хребетний стовп - стиском, розтяганням і ротацією (осьовим крутінням).

Безумовно, основним при визначенні всіх аспектів ушкоджених структур є з'ясування їхньої ролі в забезпеченні стабільності хребетного стовпа, а отже й виконанні його основних функцій.

В 1949 році Nicoll виділив два види ушкоджень хребта - стабільні й нестабільні.

Виходячи з поняття стабільності хребета надалі були створені класифікації Holdswort (1970), трьохколона модель хребета Denis (1983).

Остання дотепер найбільш популярна серед хірургів (мал. 1.3.). Передня колона моделі формується з передньої повздовжньої зв'язки, передньої частини фіброзного кільця міжхребцевого диску та передньої частини тіл хребців. Середня колона включає задню поздовжню зв'язку, задні відділи фіброзного кільця та задню частину тіл хребців. Задня колона складається із заднього кісткового комплексу (корінь дуг, дуговідросткові суглоби, остисті та поперечні відростки) і зв'язок (жовтої, меж- і надостистої, капсул суглобів).

Нестабільність хребта - це зниження його здатності під впливом фізіологічних навантажень зберігати взаємини між хребцями в такому положенні, що попереджає надалі подразнення спинного мозку або корінців, до того ж без розвитку деформацій і болю.

Стабільним є такий хребет, що може протидіяти переднім аксіальним навантаженням тілами своїх хребців, протистояти заднім силам розтягання й ротаційних деформацій і, таким чином, підтримувати тіло у вертикальному положенні без прогресуючого кіфозу, охороняючи вміст хребетного каналу від подальшої травматизації.

Уявлення про переломи хребта ґрунтуються на пізнанні механізмів травми та патоморфології ушкоджень. Тільки при аналізі ушкодження окремих елементів та зіставленні їх у цілому можна визначити основні деталі стану, що створився, та прогнозувати його, обрати правильний шлях лікування для відновлення функцій хребта, здатних забезпечити опору, захист спинальних елементів хребетного каналу та рух.

Виходячи з механізму травми, тобто з розуміння впливу механічних сил виділяють основні групи переломів, що визначають шляхи та напрямки в лікуванні.

1.3.3 Компресійні ушкодження хребта

Аналізуючи найбільш популярні в цей час класифікації ушкоджень хребта, варто визнати, що розподіл на групи, з огляду тільки на три основні сили - стиску, розтягання та крутіння є умовним, тому що при осьовому навантаженні стиском на тіла хребців через мінімально короткий строк на зв'язки та частини тіл хребців починають діяти сили розтягання, які рідко є симетричними, у результаті чого приєднується й ротаційний компонент. Варто також звернути увагу й на еластичність тіл хребців і коренів дуг, які нерідко витримують 50% стиску, без виникнення патоморфологічої основи перелому.

Компресійні переломи становлять найбільш численну групу ушкоджень хребта. Це широка гама ушкоджень, починаючи від крайових переломів передньо-верхнього кута тіла хребця до багатоуламкових вибухових руйнувань.

Компресійні вбиті переломи тіл хребців, як правило, є стабільними, зв'язковий апарат при них не ушкоджений. Піддаються руйнуванню тільки елементи передньої колони хребетного стовпа. Задня стінка хребця залишається інтактною. Неврологічна симптоматика малоймовірна. При виникненні клиноподібної деформації тіла хребця вона може бути несиметричною, що приводить до порушення осі не тільки в сагиттальній, але й у фронтальній площинах.

При вираженому остеопорозі компресія тіл хребців приводить до відносно рівномірного зниження їхньої висоти. За формою хребці в таких випадках називаються "риб'ячими". Інша назва їхньої форми (або стану) - колапс тіл хребців. Такі ушкодження, за нашими спостереженнями, не супроводжуються виникненням неврологічних розладів, хоча на думку деяких авторів, кісткові уламки можуть проникати в хребетний канал і компримувати елементи спинного мозку.

Нерідко компресійні уламкові переломи тіл хребців супроводжуються розколюванням як у сагиттальній, так і у фронтальній площині з різним ступенем зсуву уламків. Як правило, між уламками інтерпонуют елементи ушкодженого міжхребцевого диску, що перешкоджає зрощенню хребця. Такий перелом є проникаючим.

У деяких випадках уламки передніх відділів зміщені кпереду. Деформації хребетного стовпа можуть бути помітно вираженими. Задня стінка хребця залишається інтактною і неврологічна симптоматика в гострому періоді розвивається рідко. Опір компресійним навантаженням і кутовим деформаціям знижується, нерідко розвивається незрощення перелому та патологічна рухливість на рівні ушкодження.
Більшу та складну частину ушкоджень грудного та поперекового відділів хребта, що є наслідком компресійних навантажень становлять вибухові переломи. Тіло хребця зруйноване повністю або частково та складається з уламків, розташованих у центрі та на периферії.

Фізіологічною основою перелому є перевищення внутрішньотілового тиску над міцністю його структур, внаслідок чого відбувається подоба "вибуху". Елементи міжхребцевих дисків, як правило, впроваджуються між уламками, що безсумнівно перешкоджає консолідації перелому надалі.

Зв'язковий комплекс ушкоджується не часто, а от кісткові структури задньої колони при даному виді переломів тіл хребців також часто ушкоджуються. Найбільш типовим ушкодженням у таких випадках є вертикальна тріщина дуг або перелом остистих відростків.

При вибухових переломах тіл хребців найнебезпечніші кісткові уламки, розташовані в задній стінці тіла. Вони є причиною руйнування спинного мозку і його елементів.

Вибухові переломи можуть бути крупно або мілкоуламкові, охоплювати все тіло хребця або його частину.

Клінічна картина при компресійних переломах тіл хребців характеризується болем, напругою паравертебральних м'язів, припухлістю над ураженим відділом. Пальпаторно болюче навантаження на остисті відростки ушкодженого хребця. При вираженій клиноподібній деформації тіла хребця можна відзначити гіперкіфоз над місцем ушкодження, а пальпаторно визначається сходинка, збільшена відстань між суміжними остистими відростками.

При вибухових переломах кіфотична деформація хребетного стовпа, як правило, відсутня, однак більш виражені набряк, напруга паравертебральних м'язів.

Рентгенологічна картина в загальному відповідає тяжкості та структурі патоморфологічних порушень. Загальні ознаки характеризуються зниженням висоти тіла хребця. При компресійних клиноподібних переломах у передніх відділах, при вибухових на всьому протязі з повздовжнім розколюванням дуг по всій висоті. У першому випадку помітна кіфотична деформація, а в другому вона не виражена.

РОЗДІЛ II

Методи лікування і фізичної реабілітації переломів хребта

2.1 Методи лікування шийного відділу хребта

2.1.1 Консервативний метод

Показами до консервативного лікування шийного відділу хребта є:

Переломи атланта, що лопаються

Переломи зуба аксиса

Травматичний спонділолістез

Розгинальні переломи

Компресійні переломи

Консервативне лікування переломів атланта, що лопаються, полягає в розвантаженні верхнього шийного відділу хребта і тривалої іммобілізації. Цього може бути досягнуто скелетним витяжінням за кістки черепа з подальшим тривалим - до 1-1,5 років - носінням корсета, або первинним накладенням корсета.

В процесі необережного обстеження і транспортування при переломі зуба аксиса без зсуву може наступити вторинний зсув атланта і голови, і викликати здавлення або пошкодження мозку. За свідченнями проводиться симптоматичне медикаментозне лікування. Постраждалого укладають в ліжко в положенні на спині. За відсутності зсуву і супутніх важких пошкоджень накладають краніоторакальну гіпсову пов'язку, яку через 6--8--10 місяців замінюють знімним корсетом. Зовнішню іммобілізацію припиняють тільки за наявності упевненості в настанні кісткового зрощення. Інакше хворий вимушений, або постійно користуватися ортопедичним корсетом, або підлягти операції окципітоспонділодезу (потилично-шийний артродез).

За наявності зсуву зламаного зуба необхідно усунути наявний підвивих або вивих і зіставити відламки зламаного зуба. Досягається це або ручним вправленням, що допустиме тільки в досвідчених руках, або вправленням за допомогою витяжіння (скелетне витяжіння за кістки зведення черепа, петлею Глісона).

Знеболення не застосовують. Маніпуляції при вправленні залежать від характеру зсуву: при передніх підвивихах виробляють розтягування по довжині і екстензію голови, при задніх зсувах -- розтягування по довжині і флексію. Всі маніпуляції здійснюють під рентгенологічним контролем. Після досягнення вправлення ручним способом або витяжіння, накладають краніоторакальну пов'язку з гіпсу і подальше лікування проводять так само, як і при переломах без зсуву, якщо з боку спинного мозку відсутні свідчення до активнішого втручання (ревізія, декомпресія).

Консервативне лікування при травматичному спонділолістезі, полягає в іммобілізації голови і шиї. Особливої обережності слід дотримуватися при перекладанні постраждалого, рентгенологічному обстеженні. За наявності свідчень здійснюють спинномозкову пункцію з ліквородінамічними пробами і дослідженням ліквора на наявність крові. За показами проводять симптоматичне медикаментозне лікування. За відсутності показів до ревізії вмісту хребтового каналу і активного втручання з приводу можливих супутніх пошкоджень кісток черепа, накладають скелетне витяжіння за кістки зведення черепа з вантажем 4--6 кг. Витяжіння здійснюють по горизонтальній площині. Вправлення перелому, підтверджене контрольною спонділограммою, є показом до накладання краніоторакальної пов'язки на 4--6 місяців. Подальше клінічне і рентгенологічне обстеження хворого вирішує питання про доцільність і необхідність подальшої зовнішньої іммобілізації гіпсовим або знімним ортопедичним корсетом.

Вибір методу лікування розгинальних пошкоджень шийного відділу хребта залежить від ступеня клінічних проявів, що відображають анатомічні і фізіологічні зрушення, викликані травмою.

При незначному передньому зсуві тіла вищерозташованного хребця, незначному мінімальному прояві неврологічних симптомів або їх повній відсутності лікування, обмежується іммобілізацією краніоторакальною пов'язкою або гіпсовим коміром типу Шанцю на 3--6 місяців. Прогноз в цих випадках, як правило, сприятливий. Звичайно через 4--6 місяців рентгенологічно виявляється спонтанний передній кістковий блок, за рахунок звапніння передньої поздовжньої зв'язки.

За наявності більш вираженого переднього зсуву виробляють вправлення або одномоментно ручним способом шляхом додання потрібної екстензії, або витяжінням за допомогою петлі Глісона, або скелетним витяжінням за кістки зведення черепу. Тягу направляють по довгій осі хребта і декілька назад. Після досягнення вправлення, здійснюють іммобілізацію одним із згаданих вище способів.

За наявності вираженої нестабільності витяжка протипоказана. У цих випадках слід здійснювати зовнішню або внутрішню іммобілізацію.

Найпоширенішим і загальновизнаним методом лікування оскольчастих компресійних переломів тіл шийних хребців є тривала іммобілізація гіпсовою пов'язкою.

При незначній компресії тіла зламаного хребця гіпсову пов'язку накладають відразу. При вираженому ступені зниження висоти зламаного хребця може бути вироблена спроба відновлення анатомічної форми і висоти зламаного хребця шляхом витяжіння по довгій осі хребта з помірною гиперекстензією шийного відділу хребта. Для цього накладають скелетне витяжіння за кістки зведення черепу і застосовують вантаж 6--8--10--12 кг. При свіжих пошкодженнях, як правило, вдається досягти розпрямлення тіла зламаного хребця і відновлення його анатомічної форми. Роблять контрольну спонділографію.

Найбільш доказовою є профільна спонділограмма, на якій вдається визначити зменшення або зникнення розплющення тіла хребця, випрямляння лінії заднього відділу тіл хребців, створюючих передню стінку хребтового каналу Після досягнення вправлення накладають краніоторакальну гіпсову пов'язку строком на 4--6 місяців. Після зняття пов'язки рентгенологічно визначається передній кістковий блок по ходу передньої поздовжньої зв'язки. Мають місце деяке обмеження рухів в шийному відділі хребта. Всі ці явища зникають під впливом масажу і фізіотерапевтичних процедур. Лікувальну гімнастику необхідно проводити обережно, під спостереженням досвідченого фахівця.

Краніоторакальна гіпсова пов'язка краще всього забезпечує іммобілізацію пошкодженого шийного відділу хребта. Проте, замість неї може бути використана пов'язка типу гіпсового коміра Шанцю.

Далеко не у всіх хворих навіть при настанні спонтанного переднього кісткового блоку наступає клінічне одужання. Це обумовлено анатомічними змінами, які виникають при даному виді пошкоджень. Часто при цих пошкодженнях має місце інтерпозиція масами розірваного диска між фрагментами тіла зламаного хребця. Кістковий блок, що утворився, охоплює тільки передній відламок тіла. Маси розірваних міжхребцевих дисків перешкоджають утворенню суцільного кісткового моноліту. Це призводить до того, що найвідповідальніші відділи зламаного хребця -- задній фрагмент тіла -- залишаються рухомими, і зумовлюються подальші патологічні зміни і виникаючі пізні ускладнення. До числа цих пізніх змін і ускладнень слід віднести можливість вторинної компресії тіла зламаного хребця, що приводить до осьової деформації хребта, виникнення міжхребцевих остеохондрозів зі всією яскравою і багатоманітною гамою їх клінічних проявів, прогресуючу компресію передніх і передньо - бічних відділів спинного мозку і спинномозкових корінців. У пізніших випадках можна спостерігати і хронічну прогресуючу бічну мієлопатію.

Консервативне лікування цих пізніх ускладнень, як правило, неефективно, а оперативне -- зв'язане з відомими труднощами.

Вправлення витяжінням можна виробляти в течії або декількох діб (постійне витяжіння) за допомогою відносно невеликих вантажів, або декількох годин (форсоване витяжіння) значнішими вантажами.

Витяжіння, як метод вправлення вивихів шийних хребців. Витяжіння може бути здійснене як петлею Глісона, так і скелетним витяжінням за кістки зведення черепу. Витяжіння за допомогою петлі Глісона вкрай незручна для хворого, воно погано переноситься хворим і, головне, не створює достатнього, потрібного розтягування хребта, оскільки не дозволяє тривало застосовувати вантажі потрібної величини. Не дивлячись на все сказане, витяжіння петлею Глісона найчастіше застосовується в практиці лікувальних установ.

2.1.2 Оперативний метод лікування

Покази до оперативного лікування:

Нестабільність верхнього шийного відділу хребта при переломах атланта, що лопаються;

Нестабільність у області пошкодження при травматичному спонділолістезі;

Розгинальний перелом за наявності нестабільності хребта;

Компресійні оскольчасті переломи.

При всіх вищеперелічених показах до оперативного лікування застосовується операція окципітоспонділодеза.

Окципітоспонділодез -- операція, що полягає в створенні заднього кісткового блоку між потиличною кісткою і верхнім шийним відділом хребта за допомогою кісткової пластики.

Положення хворого на операційному столі -- з нахилом голови наперед (на лобовій підставці) або сидячи (мал.2.1.). Роблять розріз шкіри від потиличного горба до остистого відростка V шийного хребця (мал.2.2.). Потиличну кістку звільняють від окістя распатором на протязі від потиличного горба до потиличного отвору. Очищюють дужки атланта, остисті відростки і дужки II і III шийних хребців. При скелетуванні задньої дужки атланта треба дотримуватися надзвичайної обережності, щоб не пошкодити хребтову артерію.

Мал. 2.1. Положення хворого при Мал. 2.2. Лінії оперативного перації окципітоспонділодезу. доступу при окципітоспонділодезу

Якщо дужка I або II хребця пошкоджена, то її видаляють. При видаленні зламаної дужки, так само як і при її скелетуванні для ревізії вмісту каналу, необхідно атлантоокципітальну мембрану і атлантоаксиальні зв'язки відсікти від місця прикріплення. Для цього краще всього користуватися тонким распатором або елеватором. Для додання нерухомості верхньому відділу шийних хребців, необхідна надійна фіксація їх як між собою (I і II шийних хребців), а також і голови. Запропоновано багато методів фіксації як I і II шийних хребців, так і шийних хребців і потиличну кістку, проте більш менш надійна фіксація можлива тільки із застосуванням кістковопластичного матеріалу. Фіксація тільки дротяними швами, не дивлячись на різноманітність варіантів і уявну міцність, як наслідок цього спостерігається або розрив дроту, або відсутність кісткового зрощення.

2.2 Методи лікування грудного і поперекового відділу хребта

2.2.1 Метод одномоментної репозиції

Одномоментне вправлення виробляють під місцевим знеболенням по методу Шнека. Постраждалого укладають на бік. Пальпаторно, орієнтуючись на локальну біль, в зіставленні з даними спонділографії, визначають остистий відросток пошкодженого хребця. При пошкодженні поперекового хребця, відступають на 6 см від лінії остистих відростків убік, на якій лежить потерпілий, намічають точку введення голки. Ін'єкційну голку завдовжки 16 см через намічену крапку вводять до верху під кутом 35°. По мірі просування голки, тканини знеболюють 0,25% розчином новокаїну. Залежно від вираженості подкожножирової клітковини і мускулатури приблизно на глибині 8 см, кінчик голки упирається в задню поверхню поперечного відростка. Ін'єкційну голку декілька зволікають назад, кут її нахилу декілька міняють так, щоб при просуванні в глибину вона ковзала по верхньому краю поперечного відростка. На глибині 8--10--12 см кінчик голки упирається в задньо-бічну поверхню тіла зламаного хребця. Шприцем вводять 5 мл 1% розчину новокаїну. Шприц витягують з павільйону голки. Якщо з павільйону голки виділяється забарвлена кров'ю рідина, то це значить, що голка введена в гематому в області пошкодження. Інакше голку витягують і вводять повторно по описаній вище методиці на один хребець вище або нижче. В область зламаного хребця слід вводити не більш 10 мл 1% розчину новокаїну, щоб не виникло ускладнень у разі проколу твердої мозкової оболонки або проникнення новокаїну через можливий розрив її в субарахноїдальний простір.

При знеболенні тіла грудного хребця ін'єкційну юту вводять на рівні остистого відростка вищерозташованного хребця, оскільки остисті відростки грудних хребців розташовані більш вертикально і їх верхівки знаходяться нижче відповідного тіла.

Знеболення тіла зламаного хребця можна досягти і введенням 40 мл 0,25% розчину новокаїну в міжостистий проміжок між пошкодженим і суміжним, хребцем. Потрапивши в гематому, знеболюючий розчин досягає області перелому. Знеболення зламаного хребця може бути досягнуте і шляхом внутрішньокісткового знеболення -- введенням 40--50 мл 0,25% розчину новокаїну в остистий відросток пошкодженого хребця. У цьому останньому випадку знеболення досягається на короткий термін, оскільки розчин новокаїну досить швидко несеться потоком венозної крові.

2.2.2 Метод одномоментного вправлення

Одномоментне вправлення може бути досягнуте різними способами:

1) виробляє одномоментне форсоване вправлення за допомогою двох столов різної висоти; їх встановлюють по одній лінії так, щоб між ними був проміжок, що дозволяє вільно підійти до тулуба постраждалого впродовж поперекового і більшої частини грудного відділу хребта. Постраждалого укладають в положенні на животі так, що на нижчий стіл поміщають його ноги і нижній відділ тулуба приблизно до рівня передніх верхніх остюків гребенів клубових кісток, а на вищий стіл він спирається пахвовими областями відведеними наперед зігнутими в ліктьових суглобах руками. У цьому положенні хребет постраждалого як би провисає між столами і «переразгинається».

У такому положенні постраждалий знаходиться 15--20 хвилин, після чого накладають гіпсовий корсет, яким зберігається досягнуте в процесі реклінації положення хребта.

2) виробляє одномоментне форсоване вправлення за допомогою тяги через блок, закріплений на стелі. Для цього постраждалого укладають на стіл в положенні на животі. При пошкодженні поперекових хребців тяга здійснюється спеціальними лямками за нижні відділи гомілок випрямлених ніг, при пошкодженні верхніх поперекових хребців -- спеціальними лямками за грудну клітину. У положенні досягнутого «переразгинання» також накладають гіпсовий корсет.

Ступінь досягнутого розпрямлення тіла зламаного хребця в процесі форсованого одномоментного вправлення контролюють профільними спонділограмамми.

2.2.3 Метод етапної репозиції

Метод етапної репозіції тіла зламаного хребця полягає не в одномоментному, а поступовому, етапному його розпрямленні.

Під поперек підкладають невеликий щільний вал. Через день цей вал замінюють вищим, а ще через 1 -- 2 дні під поперек підводять великий вал шириною 15--20 см і заввишки 7 -- 10 см. Внаслідок «переразгинання» на валу поступово відбувається розпрямлення зламаного хребця і відновлення його анатомічної форми. За даними автора методу, такий спосіб легше переноситься потерпілими -- вони поступово звикають до дозованого «переразгинанню», рідше виникає парез кишечника, затримка сечовипускання і інші можливі ускладнення. В деяких випадках, автор радить поєднувати етапне розпрямлення з одномоментним витяжінням по похилій площині. В процесі етапного розпрямлення тіла зламаного хребця здійснюється контроль спонділографією.

На 8-- 15-й день накладають гіпсовий корсет при «невеликих зсувах» строком на 2--3 місяці, а при «великих» -- на 4 місяці. Працездатність відновлюється через 4--6 місяців.

2.2.4 Метод Гютера

Метод Гютера базується на трьох основних моментах: а) витяжіння за голову по довгій осі хребта; б) бічна флексія убік, протилежну тієї, на якій є вивих, із створенням точки опори на рівні зсуву; у) ротація голови і шиї у бік вивиху. Так, виробляється вправлення при односторонніх підвивихах і вивихах.

При двосторонніх підвивихах і вивихах таку маніпуляцію повторюють по черзі -- одну із сторін спочатку умовно приймають за «здорову». Оскільки вправлення зсуву засноване на принципі важеля, то метод називають ще «ричаговим».

Положення постраждалого на спині. Голова і шия вистоють за край столу, на якому виробляють вправлення, і підтримуються руками помічника. Висота столу, на якому виробляють вправлення, повинна бути 80--85 см. При мало вираженому больовому синдромі і у дітей знеболення не роблять. При вираженому больовому синдромі у дорослих виробляють місцеве знеболення, для чого паравертебрально ззаду на рівні зсуву в колохребцевій тканині вводять 5--10 мл 0,25--0,5% розчину новокаїну. Застосування наркозу представляє відомий ризик внаслідок виключення контролю з боку хворого.

Перший етап вправлення. Постраждалий лежить на столі в положенні па спині. Його тулуб фіксований до столу ременями чи фланелевими в'язками. Стіл встановлений так, що до лежачого на ньому хворого, можливий доступ з усіх боків. Хірург, що виробляє вправлення, стоїть у головного кінця столу лицем до постраждалого, помічник стоїть збоку, на «здоровій» стороні. На голові постраждалого закріплюють петлю Глісона. Її подовжені лямки закріплюють ззаду на поясниці хірурга, що здійснює вправлення. Долонями хірург охоплює бічні поверхні голови постраждалого. Відхилюючи свій тулуб назад, хірург натягує лямки петлі Глісона, ніж і здійснює витяжку голови і шиї потерпілого по довгій осі хребта. Величина тяги поступово нарощується протягом 3--5 хвилин.

Другий етап вправлення. Помічник охоплює бічну поверхню шиї постраждалого на здоровій стороні так, щоб верхній край долоні відповідав рівню пошкодження. Верхній край долоні помічника і є тією крапкою, через яку і здійснюється ричагова дія. Не припиняючи тяги по довгій осі хребта, хірург виробляє бічний нахил голови і відрізка шиї хворого, розташованого вище верхнього краю долоні помічника, в здорову сторону. Верхній край долоні помічника є тією точкою опори, через яку здійснюється бічний нахил відрізка шиї, розташованого вище за пошкодження.

Третій етап вправлення. Не припиняючи тяги по довгій осі хребта і не усуваючи нахилу голови і шиї в здорову сторону, хірург своїми руками, розташованими на бічних поверхнях голови постраждалого, виробляє поворот голови і відрізка шиї, що знаходиться вище за місце пошкодження у бік вивиху.

Голові постраждалого додають нормальне положення. Виробляють контрольну спонділографію. Якщо на контрольних спонділограммах підтверджується усунення зсуву, що був, то на цьому вправлення закінчують. За відсутності вправлення всі маніпуляції у вказаній вище послідовності повторюються.

При двосторонніх вивихах вправлення виробляють послідовно -- спочатку на одній стороні, потім на іншій.

2.2.5 Оперативний метод

Показами до оперативного методу лікування відносяться закриті неускладнені компресійні клиновидні переломи тіл нижніх грудних і поперекових хребців.

Техніка операції внутрішньої фіксації пошкодженого відрізка хребта полягає в наступному. Серединним лінійним розрізом, сполучаючої верхівок остистих відростків, пошарово розтинають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Оголяють верхівок остистих відростків, покриті над остистою зв'язкою. Справа або зліва, залежно від характеру деформації хребта в місці пошкодження, у бічної поверхні остистих відростків на 0,5 см від середньої лінії, розтинають попереково-грудну фасцію. Вибір сторони розтину фасції, а зрештою сторони установки фіксатора - «стягування», залежить від того, чи є кутова деформація хребта убік. Якщо така є, то вигідніше встановлювати фіксатор на опуклій стороні деформації; якщо ж кутова деформація відсутня, то байдуже, на якій стороні встановлювати фіксатор.

Величина шкірного розрізу приблизно відповідає протяжності 4--5 хребців. За допомогою скальпеля, ножиць і хребетного распатора частково гострим, частково тупим шляхом від бічної поверхні остистих відростків і дужок, відділяють довгі м'язи спини впродовж зламаного вижче- і нижче розташованих хребців. Виникаюча кровотеча швидко зупиняється тампонадою марлевими серветками, змоченими гарячим фізіологічним розчином. У рані стають видимими підстави трьох остистих відростків і між остисті проміжки, виконані між остистими зв'язками.

Один з крюків фіксатора - «стягування» відкручується від сполучної муфти. Крюки фіксатора - «стягування», один з яких залишений у зв'язку із сполучною муфтою, гострим зігнутим кінцем вводять в між остистий проміжок, вони охоплюють верхню поверхню остистого відростка хребця, розташованого над зламаним хребцем. Сполучна муфта лягає у підстави остистих відростків по їх бічній поверхні. Другий гачок вістрям вводять в між остистий простір, він охоплює нижню поверхню остистого відростка хребця, розташованого під зламаним хребцем, його кінець, несучий різьблення, контактує із сполучною муфтою. Фіксації звичайно підлягають три хребці: пошкоджений, вижче- і нижче розташований. Відповідно цьому і встановлюють крюки фіксатора - «стягування». Виробляють контрольну рентгенографію в передньо - задній проекції, за допомогою якої хірург переконується, що фіксатор введений правильно.

Переконавшись в точності розташування фіксатора - «стягування», хірург виробляє знеболення області зламаного тіла введенням 10 мл 1 % розчину новокаїну. Природно, що цю маніпуляцію здійснюють тільки в тому випадку, якщо втручання виробляють під місцевим знеболенням.

Хворому додають положення розгинання. Якщо зламаний поперековий хребець, то велику гіперекстензію додають ножному кінцю тулуба; якщо пошкоджений нижній грудний хребець, то додають переразгинання головному кінцю тулуба. Це положення додають хворому за допомогою троса, закріплюваного за допомогою шкіряної манжети або на гомілках постраждалого або на грудях і положенням операційного столу.

У положенні переразгинання фіксатор - «стягування» скручується і стабілізує пошкоджений відділ хребта у положенні досягнутої корекції. При недостатньо повному розпрямленні компресійного хребця додаткове розпрямлення його тіла відбувається при натягненні фіксатора. У положенні гіперекстензії основне навантаження вище розташованого відділу хребта доводиться на задній, не пошкоджений відділ хребта, що сприяє якнайшвидшому загоєнню перелому.

В процесі операції виробляють ретельний гемостаз. Пошарово ушивають операційну рану. У підшкірну клітковину вводять гумову смужку на 24 години. Накладають асептичну пов'язку.

Після придбання деякого навику при ретельному, послідовному і педантичному виконанні операції здійснення її не складає труднощів і займає мінімальний час.

2.3 Фізична реабілітація на стаціонарному етапі

2.3.1 Лікувальна фізична культура при переломах шийного відділу хребта

Лікувальну гімнастику призначають на 2--3-день після травми з метою профілактики можливих ускладнень, пов'язаних з тривалою іммобілізацією. У заняття включають елементарні загальнорозвиваючі вправи для дистальних відділів кінцівок і дихальні вправи (статичні і динамічні) в співвідношенні в перші дні 1:2, в подальшому -- 3:1 і 4:1. Рухи ногами виконують тільки в полегшених умовах, оскільки підняття прямої ноги може викликати больовий синдром у зв'язку з натягненням довгих м'язів спини.

Зразковий комплекс фізичних вправ в період витяжіння:

І. п. лежачи на спині, руки уздовж тулуба.

1.Діафрагмальне дихання (4--5 разів);

2.Тильне і підошвине згинання стоп;

3. Стискання і розгинання пальців кисті;

4. Кругові рухи стопами;

5. Згинання і розгинання рук в ліктьових суглобах;

6. Поперемінне згинання ніг в колінних суглобах, ковзаючи стопою по площині ліжка;

7. Діафрагмальне дихання;

8. Згинання і розгинання в лучезап'ясних суглобах;

9. Поперемінне відведення і приведення ніг, не відриваючи їх від площини ліжка;

10. Кругові рухи в лучезап'ясних суглобах;

11. Діафрагмальне дихання.

Вправи виконують в спокійному темпі з паузами для відпочинку. Кожен рух повторюють не більш 4--6 разів. Заняття проводять 2--3 рази протягом дня.

Показані трудові операції: скачування і розкочування бинтів і марлевих серветок, ліплення з пластиліну, в'яже і т.д.

Через 15--30 днів після травми витяжіння замінюють гіпсовим напівкорсетом з ошийником. Гіпсовий напівкорсет носять 8--10 тижнів. З того часу, об'єм занять і тривалість їх збільшуються, розширяється руховий режим хворого. Йому дозволяють: сидіти на ліжку, спустивши ноги на низеньку лавку, пересуватися спочатку по кімнаті, потім по відділенню.

Лікувальна гімнастика направлена на поліпшення кровообігу в області пошкодження, з метою стимуляції процесів регенерації, попередження атрофії м'язів шиї, плечового поясу і верхніх кінцівок, зміцнення м'язів тулуба, відновлення правильної постави і навику ходьби. У заняття включають загальнозміцнюючі вправи, що охоплюють всі групи м'язів, виконування в початковому положенні лежачи, сидячи і стоячи (з опорою об спинку стільця, ліжка). Використовують вправи з легким опором. Для зміцнення м'язів шиї і плечового поясу рекомендуються ізометричні напруги м'язів тривалістю спочатку 2--3 с, потім -- 5--7 с. Процедуру виконують 3 - 4 рази протягом дня. Тривалість заняття складає 15--20 хвилин.

Протипоказані рухи тулуба вперед.

Через 8--10 тижні знімають фіксуючу гіпсову пов'язку. Лікувальна гімнастика в цей період направлена на зміцнення м'язів шиї, плечового поясу і верхніх кінцівок, відновлення рухів в шийному відділі хребта.

У перші дні після припинення іммобілізації, для усунення додаткового вертикального навантаження на шийний відділ хребта, заняття проводять тільки в початковому положенні лежачи, потім сидячи і стоячи. Використовують ізометричні напруги м'язів шиї, плечового поясу і верхніх кінцівок, статичне утримання кінцівок (5--7 с), активні динамічні вправи для всіх суглобів і м'язових груп. Призначають масаж комірної зони м'язів спини і верхніх кінцівок.

Надалі в заняття включають вправи, направлені на збільшення мобільності хребта (нахили, повороти голови і тулуба), виконувані хворим в початковому положенні лежачи і сидячи. Широко використовують вправи на координацію рухів, на вироблення відчуття рівноваги, нормалізацію постави і ходу.

Проводять заняття в басейні і трудових майстернях (машинопис, столярні і слюсарні роботи, гончарна справа і т. д.).

Хірургічне лікування. Після операції хворого укладають на функціональне ліжко в положенні лежачи на спині. Голову і шию фіксують з обох боків мішечками з піском.

У перші 2 дні в заняття включають загальнотонізуючі і дихальні вправи. Вправи для нижніх кінцівок виконують в полегшених умовах з пересуванням ніг по площини ліжка (згинання і розгинання в колінних суглобах, відведення і приведення, тильне і підошовне згинання стоп і т.д.). Рекомендуються вправи для дистальних відділів верхніх кінцівок, підведення тазу з опорою на лопатки і стопи.

Протипоказані рухи в проксимальних відділах верхніх кінцівок, плечового поясу і шиї.

На 3-4-й день виконують ті ж вправи з більшою амплітудою і числом повторень. Рухи ногами проводять поперемінно, без полегшення. У заняття включають ізометричні напруги м'язів тулуба, тазового поясу, стегна і гомілки. Статичні дихальні вправи чергують з динамічними.

На 5--7-й день при задовільному стані після лікувальної гімнастики хворому накладають фіксуючий комір типу Шанцю і кілька разів протягом дня «досаджують» в ліжку.

З 7--10-го дня лікувальна гімнастика направлена на поліпшення діяльності серцево-судинної і дихальної систем, зміцнення м'язів тулуба, плечового поясу і кінцівок, прискорення регенерації у області операції. На 7--8 день після операції хворого переводять у вертикальне положення, заняття доповнюють вправами, які виконують в початковому положенні стоячи у ліжка (відведення і приведення ноги, напівприсідання, нахили в сторони і назад, ротаційні рухи тулубом і т.д.), руху головою, ізометричні напруги м'язів шиї і плечового поясу. Після підйому хворого з ліжка дозволяється дозована ходьба в межах палати, а потім і відділення.

З 10-го дня до виписки із стаціонару, лікувальна гімнастика сприяє подальшому тренуванню м'язів верхніх кінцівок і тулуба, відновленню працездатності хворого. Заняття проводять в гімнастичному залі груповим методом в початковому положенні лежачи на спині, сидячи і стоячи. У процедуру включають вправи з гімнастичними снарядами, у гімнастичної стінки.

На 14--16 день за відсутності протипоказань, хворого виписують із стаціонару, заздалегідь наклавши йому краніоторакальну гіпсову пов'язку. Хворому рекомендуються фізичні вправи, що тренують серцево-судинну і дихальну систему, зміцнюючі всі групи м'язів, дозована ходьба. Ізометричні напруги м'язів шиї і плечового поясу включають в заняття не раніше ніж через 4--5 тижнів після операції.

Методика заняття в постіммобілізаціоному періоді аналогічна описаній вище.

2.3.2 Лікувальна фізична культура грудного і поперекового відділу хребта

При невеликій компресії показаний функціональний метод лікування, розроблений В. В. Горіневською і Е. Ф. Древінг (1954). Хворого укладають на жорстке ліжко, головний кінець якої підведений на 40-- 60 см. Для осьового розвантаження хребта застосовують подовжнє витяжіння за пахвові западини, під область фізіологічних лордозів підкладають ватяно-марлеві вали, щоб забезпечити максимальне розвантаження хребта.

Заняття лікувальною гімнастикою поділяються на 4 періоди.

У першому періоді (перші 7--10 днів) лікувальна гімнастика направлена на підвищення життєвого тонусу хворого, поліпшення діяльності серцево-судинної системи, органів дихання і шлунково-кишкового тракту, попередження зниження сили і витривалості м'язів. Використовують дихальні (статичні і динамічні), загальнорозвиваючі вправи для дрібних і середніх м'язових груп і суглобів. Активні рухи ногами виконують тільки в полегшених умовах (наприклад, ковзаючи стопою по площині ліжка) і поперемінно, оскільки підняття прямої ноги може викликати больовий синдром у зв'язку з натягненням і напругою довгих м'язів спини, а при підйомі прямих ніг до прямого кута відбувається згладжування поперекового лордозу, у зв'язку компремірованних хребців. Хворим рекомендується підводити таз з опорою на лопатки і стопи. Лікувальну гімнастику проводять у формі індивідуальних занять тривалістю 10--15 хвилин. Початкове положення для виконання фізичних вправ -- тільки лежачи на спині.

У другому періоді (до 30-го дня після травми) лікувальна гімнастика направлена на нормалізацію діяльності внутрішніх органів, поліпшення кровообігу в зоні пошкодження, з метою стимуляції процесів регенерації, зміцнення м'язів тулуба, плечового і тазового поясу. Основна задача -- вироблення «м'язового корсета» і підготовка організму до подальшого розширення рухового режиму. Загальне навантаження зросте за рахунок підбору вправ, збільшення числа їх повторень і тривалості заняття (до 20 хвилин). Через 2,5 тижні після травми хворому дозволяють повертатися на живіт. У цьому положенні, з метою розвантаження передніх відділів тіл пошкоджених хребців, під груди хворого підкладають ватяно-марлевий вал. Включають вправи для верхніх кінцівок (статичного і динамічного характеру), для м'язів спини і черевного преса. Для забезпечення якнайкращих умов реклінації пошкодженого тіла хребця і зміцнення довгих м'язів спини, хворим рекомендується виконувати екстензійні вправи (наприклад, прогинання в грудному відділі). Всі рухи екстензійного характеру для м'язів тулуба, полегшуються похилим положенням ліжка, оскільки тяжкість тулуба, що піднімається, частково передається на частину тіла, що знаходиться на площини ліжка. Екстензійні вправи повинні поєднуватися з ізометричною напругою м'язів спини і черевного пресу з подальшим їх розслабленням. Активні рухи ногами виконують тільки поперемінно і з відривом від площини ліжка.

В третьому періоді (до 45--60-го дня після травми) заняття передбачають зміцнення м'язів тулуба, м'язів тазового дна, кінцівок, поліпшення координації рухів і мобільності хребта. У цьому періоді зростає загальне фізичне навантаження, за рахунок збільшення тривалості і густини заняття, включення фізичних вправ з опором і обтяжень, ізометричних напруг м'язів з більшою тривалістю. Для поступового переходу до осьового навантаження на хребет, в заняття вводять початкові положення, стоячи на колінах. У положенні стоячи на колінах відбувається розвантаження хребта, збільшується лордоз в шийному і поперековому відділах хребта. Вихідне положення стоячи на колінах з опорою об спинку ліжка рекомендується спочатку для адаптації хворого до вертикального положення. Тулуб хворого повинен бути дещо відхилений назад, оскільки центр тяжіння при цьому проходить в області задніх відділів тіл хребців. У цих вихідних положеннях виконують вправи для м'язів тулуба (легкі нахили в сторони, назад, вправи на координацію рухів, пересування на колінах вперед і назад, вбік). Активні рухи ногами проводять не тільки поперемінно, але і одночасно з відривом від площини ліжка. Загальнорозвиваючі і спеціальні фізичні вправи виконують на горизонтально опущеному ліжку. При виконанні вправ у вихідному положенні лежачи на животі, здійснюють корекцію положенням; (гіперекстензійна поза).

Для зміцнення м'язів спини визначають час утримання тулубу в позі «ластівка» (лежачи на животі відвести руки назад, підняти голову, плечі з одночасним підняттям прямих ніг). Проба вважається задовільною, якщо хворий може утримати його положення протягом 2--З хвилин.

Для оцінки витривалості м'язів черевного преса враховується час утримання в положенні лежачи на спині піднятих під кутом в 45° прямих ніг. Проба вважається позитивною, якщо хворий може утримати прямі ноги протягом 2--3 хвилин.

У четвертому періоді, (з моменту під'йому хворого з ліжка до виписки його із стаціонару) лікувальна гімнастика направлена на подальше зміцнення м'язів тулуба, збільшення мобільності хребта, відновлення правильної постави і навику ходьби. Особливістю періоду лікування є перехід до повного осьового навантаження на хребет. Вставати хворому звичайно дозволяють через 45--60 днів після травми. При під'йомі з ліжка хворий не повинен сідати. У положенні лежачи на животі він пересувається на край ліжка, опускає ногу, яка лежить на краю, і ставить її на підлогу; спираючись на руки, випрямляється і опускає іншу ногу. У міру адаптації до вертикального положення в заняття включають фізичні вправи, виконувані в початковому положенні стоячи (нахили тулуба назад, поперемінне відведення і приведення ніг, напівприсідання з прямою спиною, перекочування з п'яти на носок, активні рухи в гомілковостопному суглобі і ін.). Використовують вправи, сприяючі відновленню рухових навиків, закріпленню правильної постави і відновленню малюнка ходьби. Проводять вправи з гімнастичними предметами, у гімнастичної стінки.

До кінця 3-го місяця після травми, хворий повинен ходити протягом 1--2 години, не відчуваючи при цьому болю або дискомфорту в області пошкодження. За відсутності їх йому дозволяється сидіти на стільці. Під поясницю підкладають ватяно-марлевий вал.

Функціональний стан хребта необхідно перевірити через 4 місяці після травми. При позитивних результатах клінічного і рентгенологічного дослідження, хворому пропонують виконати ряд вправ в початковому положенні стоячи: а) руки підняти вгору, прогнутися назад; б) нахилити тулуб в сторони; у) руки витягнути вперед -- згинати тулуб з прямою спиною; г) нахилитися вперед, дістати долонями підлогу.

Консолідація області пошкодження протікає сповільнено, оскільки тіло хребця позбавлене окістя, тому мозолеутворення протікає по ендостальному типу з відновленням структури кістки. У зв'язку з цим, раніше навантаження на передні відділи тіл хребців у вигляді нахилів вперед і ротаційних рухів, може привести до подальшої деформації області пошкодження.

При лікуванні переломів із значною передньою компресією у разі одномоментної репозиції, розпрямляють пошкоджений хребець форсованим розгинанням хребта з подальшим накладенням екстензійного гіпсового корсета на 4 - 6 місяці.

Лікувальну гімнастику призначають з перших днів після травми. Хворий після накладення гіпсового корсету знаходиться на постільному режимі протягом 3-4 тижнів. Фізичні вправи виконують у вихідному положенні лежачи на спині, на животі, а через 3--4 тижні стоячи у ліжка. Для зміцнення м'язів тулуба рекомендують 3 групи вправ [Каптелін А. Ф., 1969]: 1) напруга м'язів, що оточують хребет, шляхом руху тулубом, ногами; 2) рухи ногами при фіксованому тулубі; 3) рухи тулубом при фіксованих ногах. Після зняття корсету (через 4--6 місяців), лікувальна гімнастика направлена на подальше зміцнення м'язів тулуба, кінцівок, фізичні; вправи спочатку виконують лежачи на спині, на животі, потім стоячи. У заняттях використовують загальнорозвиваючі вправи, що охоплюють всі м'язові групи, ізометричні напруги м'язів, вправи з гімнастичними предметами, у гімнастичної стінки. Рекомендують масаж, заняття в басейні. Поступова репозиція проводиться на ліжку з щитом під матрацем за допомогою спеціальних конструкцій, що забезпечують поступове розгинання хребта протягом 1--2 тижнів. Цей спосіб звичайно не викликає парезу кишечнику, який нерідко спостерігається після форсованого переразгинання хребта. Лікувальну гімнастику призначають з перших днів після травми і перші 2 тижні проводять по методиці, рекомендованій при функціональному методі лікування хворих. Після накладення гіпсового корсету (на 3-4 місяці) в заняттях, використовують вправи, аналогічні вправам, використованних при одномоментній репозиції.

Після стабілізації пошкодженого відділу хребта за допомогою фіксатора - «стяжки» хворого укладають на функціональне ліжко.

Хворий виконує загальнорозвиваючі вправи для дрібних і середніх м'язових груп і суглобів в поєднані із статичними і динамічними дихальними вправами у вихідному положенні лежачи на спині. З 2-го дня після операції рекомендується повертати хворого на бік. Повертатися на живіт дозволяється тільки при проведенні перев'язок. З 3-4-го дня заняття доповнюються вправами, направленими на зміцнення м'язів спини і нижніх кінцівок.

Протипоказані згинання і нахили тулуба в сторони.

На 6--7-й день після операції хворий виконує вправи у вихідному положенні лежачи на спині і на животі. Проводиться корекція положенням (гиперексензійна поза). Загальнорозвиваючі вправи поєднують з дихальними.

На 14--16-й день після проведення простих функціональних проб для визначення сили і витривалості м'язів тулуба хворому дозволяють вставати з ліжка, і заняття проводять у вихідному положенні лежачи і стоячи. При цьому, збільшують тривалість (до 30--40 хвилин) і густину заняття, вводять велике число статичних вправ, збільшують повторення кожної вправи.

Зразковий комплекс фізичних вправ (2-й день після фіксації хребта):

В. п. -- лежачи на спині, руки витягнуті уздовж тулуба;

1. Розвести руки в сторони -- вдих, повернутися в в. п. -- видих;

2. Тильне і підошовне згинання стоп;

3. Діафрагмальне дихання;

4. Кругові рухи в лучезап'ясних суглобах;

5. Згинання і розгинання ніг в колінних суглобах, ковзаючи стопою по площині ліжка;

6. Згинання і розгинання рук в ліктьових суглобах;

7. Діафрагмальне дихання;

8. Кругові рухи в гомілковостопному суглобі;

9. Підняти руки вперед -- вдих, повернутися в в. п. -- видих;

10. Стискати і розтискати пальці кисті.

Вправи виконують в середньому темпі, повторюючи кожне 4--6 разів. Заняття проводять 2--3 рази на день.

Ізометричну напругу м'язів тулуба і кінцівок рекомендується включати в заняття на 3--4-й день після операції.

Через 5--7 днів після операції лікувальна гімнастика доповнюється поперемінними рухами ногами (з відривом від ліжка), статичним утримуванням їх (2--3 с.), розгинанням в грудному відділі хребта, вправами з легким обтяженням й опором. Вправи виконують лежачи на спині, на животі і стоячи на колінах.

На 14--21-й день після операції накладають гіпсовий корсет на 3-4 місяці і хворого переводять у вертикальне положення.

У заняття включають фізичні вправи, виконувані в початковому положенні лежачи, стоячи. Використовують вправи з гімнастичними предметами, з опором і обтяженням, у гімнастичної стінки. Рекомендується дозована ходьба. Надалі лікувальна гімнастика аналогічна заняттям, що проводяться в період іммобілізації гіпсовим корсетом.

Зразковий комплекс фізичних вправ після накладення гіпсового корсета:

В. П. -- лежачи на спині.

1. Поперемінне підняття прямих рук вгору;

2. Поперемінне або одночасне тильне і підошовне згинання стоп;

3. Підняття прямої ноги, утримання протягом 5--7с, повернутися в в.п..

В. П. -- лежачи на животі.

4. Поперемінне відведення і приведення прямої ноги;

5.Рухи руками, як при плаванні стилем «брас».

В. П. -- сидячи на стільці, руки до плечей.

6. Піднімаючи руки вгору, прогнутися в грудному відділі хребта;

7. Обертання рук в плечових суглобах

В. П. -- сидячи на стільці, ногами на медицинболі.

8. Катання медицинболу вперед, назад;

9.Катання медицинболу в сторони.

В. П. -- стоячи, тримаючись руками за спинку стільця.

10.Напівприсідання;

11. Поперемінне відведення і приведення ніг;

12. Поперемінне відведення ніг назад;

13. Перекочування з п'яти на носок;

14. Підняти руки вгору -- вдих, повернутися у в. п. -- видих.

Кожну вправу повторюють 20-25 разів з паузами для відпочинку. Заняття проводять 2 - 3 раз протягом дня.

2.3.3 Масаж

Лікувальний масаж призначається з 2-5 дня після перелому хребта. У першому періоді реабілітації застосовують масаж нижніх кінцівок для попередження тромбоемболії, для активізації кровообігу і лімфотока. Масажують також м'язи живота, що сприяє зменшенню вірогідності появи атонічного замку.

У другому періоді реабілітації хворому показаний масаж спини. У третьому періоді реабілітації, за 2-2,5 тижні, перш ніж хворому можна буде вставати, проводять масаж нижніх кінцівок для підвищення тонусу м'язів, підготовці до ходьби. При переломах шийного відділу хребта, після зняття напівкорсету, масажують шию і плечовий пояс. Застосовуючи погладжування, легкі розтирання і розминання.

Лікувальний масаж кінцівок проводиться у положенні пацієнта лежачи. Масажні рухи проводять по ходу лімфатичних судин, по напряму до підколінним і паховим лімфатичним вузлам.

Лікувальний масаж ніг включає масаж тазового поясу і власне ніг.

Даний метод масажу застосовується як при переломі шийного відділу хребта, так і при переломі грудного і поперекового відділу.

При масажі стопи виробляють:

площинне погладжування, що обхвачує, - від пальців тильної поверхні стопи. Потім по передній поверхні гомілки до підколінних лімфатичних вузлів гладження - від пальців до п'яти;

розтирання - кругове, прямолінійне, гребенеподібне;

розминання - щипцеобразне, натискання на підошву;

вібрацію - поплескування, биття.

При лікувальному масажі гомілковостопного суглоба виробляють:

погладжування - кругове, площинне;

розтирання - прямолінійне, кругове;

розминання - натискання;

вібрацію.

При масажі гомілки виробляють:

погладжування -- площинне, обхвачує по передній і задній поверхні гомілки;

розтирання - кругове;

розминання -- подовжнє, поперечне;

вібрацію -- струшування, поплескування.

При масажі колінного суглоба виробляють:

погладжування - по передній, бічній і задній поверхнях;

розтирання -- перетин;

розминання - натискання (проводять роздільно в області передньої, зовнішньої і внутрішньої поверхні);

вібрацію - струс окремих груп м'язів, струшування;

При масажі м'язів сідниць проводять:

погладжування -- від крижів до куприка і гребенів клубових кісток до пахових лімфатичних вузлів;

розтирання - кругове;

розминання -- натискання;

вібрацію - поплескування.

Тривалість масажу нижніх кінцівок складає 3-15 хвилин.

При масажі живота - масажують передню черевну стінку. Масаж проводять через 30 хвилин після легкого сніданку або обіду.

Масаж передньої черевної стінки виробляють в положенні пацієнта лежачи з підведеною головою, під коліна поміщають вал. При цьому виконують наступні прийоми:

погладжування - пилення;

розминання - подовжнє;

вібрацію.

Тривалість масажу 8-10 хвилин.

На початку 2 місяця після травми хребта крім масажу нижніх кінцівок і живота показаний масаж спини.

Лікувальний масаж спини виробляється в положенні хворого лежачи на животі, руки злегка зігнуті в ліктьових суглобах і розташованих уздовж тулуба. Під лобову область, груди і живіт підкладають вали або подушки. Починають масаж з поверхневого погладжування, потім виробляють площинне, глибоке погладжування обома руками, що обхвачує. Напрям рухів - від крижів і клубових гребенів вгору до голови, спочатку паралель остистих відростків хребців, а потім, відступивши від хребта, рухаються вгору від клубових гребенів до пахвової западини.

При масажі області тазу виробляють погладжування, розтирання від до верху далі кругове, з тим, що обтяжить, потім подовжнє і поперечне розминання обома руками. Завершують масаж прийомом вібрації і, нарешті, погладжуванням.

Тривалість всього курсу масажу при переломах хребта 10-12 процедур щодня або через день в перебігу гострого періоду. Тривалість процедур складає 10-20 хвилин.

2.3.4 Фізіотерапія

При встановленні діагнозу перелому хребта фізичні засоби слід включати в комплекс лікувальних заходів. Їх характер, терміни початку дій, етапність застосування залежать головним чином від вигляду і ступеня вираженості пошкодження, фази розвитку патологічного процесу, віку хворого, відсутності протипоказань до фізіо - бальнеотерапії, вторинних ускладнень.

Застосування засобів фізіотерапії переслідує мету знеболення і нормалізації репаративної регенерації пошкоджених тканин.

Лікування хворих із стабільними компресійними переломами хребта проводять по поширеному функціональному методу. При цьому з 2--3-го дня після травми дозволяють повороти із спини на живіт, застосовують уф- опромінювання полями 150--200 см2 уздовж хребта. Першим полем служить область перелому, другим -- місце нижче за нього на 2--3 см, третім -- вище першого на 2--3 см. Опромінювання починають з 2--3 біодоз з подальшою надбавкою 1 -- l,5 біодоз на кожне поле. Всього проводять 12 опромінювань (по 4 на кожне поле). Щодня опромінюють одне з полів. Іноді застосовують уфо - випромінювання області перелому (полями в 100--150 см2, по 2--3 біодози, щодня, 12 процедур на курс).

Знеболююча дія при переломах хребта надає електрофорез анальгіну (2--5% розчин, вводиться з катода), електрофорез новокаїну (0,25--2% розчин, вводиться з анода), електрофорез новокаїну і адреналіну (0,5% розчин новокаїну -- 100 г, розчин адреналіну 1 : 1000-- 1 г). Електроди розташовують або паравертебрально в місці перелому, або уздовж хребта. Густина струму складає 0,03--0,05 мА/ см2. Тривалість процедури 15--30 хвилин. На курс призначають 12--14 процедур, що проводяться щоденно. Анальгезуючий ефект більш виражений при електрофорезі СМТ. Застосовують випрямлений режим, III і IV РР, частота 50 Гц, глибина 50%, сила струму 10--12 мА, по 4--5 хвилин кожного виду струму, на курс 10--12 щоденних дій. Електрофорез анестетіків діадинамічними струмами здійснюють двотактним безперервним або однотактним безперервним струмами при силі струму 10--12 мА, тривалості процедури 10--12 хвилин, по 10--12 процедур на курс.

У хворих з переломами хребта електромагнітне поле УВЧ в слаботепловій дозі надає протизапальну, знеболюючу дію, покращує кровообіг в місці перелому. Дію здійснюють на уражену частину хребта тривалістю по 8--15 хвилин, 10--12 процедур на курс лікування. Можна поєднувати УВЧ - терапію через день з парафіновими аплікаціями (50--55 с). Тривалість аплікацій від 20--30 хвилин до 1 години. Курс 8--10 процедур.

З 4--5-го дня після перелому застосовують індуктотермоелектрофорез кальцію безпосередньо на область травмованого хребця. Активний електрод (з 10% розчином хлориду кальцію) накладають на область перелому, індиферентний -- нижчий за нього на 5--8 см. Електроди покривають клейонкою і м'якою плоскою подушкою завтовшки 1,0--1,5 см. Поверх з притиском до подушки накладають індуктор-диск. Сила постійного струму 8--10 мА. Доза магнітного поля індуктотермії слаботеплова або теплова («3»--«5» ступені перемикання потужності). Дії проводять щодня, по 10--20 хвилин, 10--15 на курс лікування. Після перших же фізіотерапевтичних процедур виражені больові відчуття значно зменшуються, а після курсу лікування вони звичайно проходять. Це дозволяє в раніші терміни займатися лікувальною фізичною культурою і вводити фізичні вправи з більшою амплітудою рухів.

Знеболююча дія, що сприятливо відображається також на репаратівній регенерації області пошкодженого хребта, надає низькочастотне (50 Гц) магнітне поле. Якщо по характеру пошкодження хребта (II-- III ступінь компресії хребців, нестабільний перелом) хворих не можна повертати на живіт і їх лікують, прагнучи розклинити компреміровані хребці різними реклінаторамі, в положенні на спині, то дії починають з другого дня після травми, встановлюючи круглі індуктори з Il-образним сердечником на пахові області (опосередкована дія). При стабільному компресійному переломі хребта I ступеня, коли з 2--3-го дня хворого можна повернути на живіт, індуктори розташовують з боку спини вище і нижче за місце пошкодження. Ручку регулятора індукції магнітного поля переводять в положення «3», потім «4». Застосовують синусоїдальний або однополуперіодний вид магнітного поля в безперервному режимі, по 20--25 дій на курс лікування.

На фоні застосування низькочастотного магнітного поля вдається в достатній мірі добитися розклинювання тіл хребців і стабілізації пошкодженої ділянки хребта, створити можливість для повороту хворих на живіт. Це сприяє проведенню лікувальної фізичної культури в достатньому об'ємі і призначенню масажу спини. Терміни перебування хворих в горизонтальному положенні скорочуються до 3--4 тижнів. Хворі можуть стояти і ходити без корсетів. У хворих з нестабільними переломами хребта або тоді, коли застосовувалося розклинювання хребця, терміни перекладу хворих у вертикальне положення на фоні носіння корсета також скорочуються. У відновному періоді після перелому хребта сприятлива дія надає плавання в басейні і підводний душ-масаж.

Засоби фізичної терапії застосовують і у хворих, яким вироблялося оперативне лікування, направлене на стабілізацію області пошкодження хребта, а також у хворих, оперованих з приводу ускладненого перелому хребта.

При легких розладах сечовипускання застосовують електрофорез 1% розчину атропіну по 10--15 хвилин на область сечового міхура, 12--15 процедур на курс лікування. Атропін вводять з анода. Один електрод (анод) розташовують над лобком, другий (катод) на область крижів. У хворих з переломом хребта, пошкодженням спинного мозку, що супроводжується, і як наслідок цього нейрогенною дисфункцією сечового міхура, застосовують радіочастотну електростимуляцію. Приймальний пристрій імплантують в сечовий міхур. Передаючий пристрій радіочастотного стимулятора «Супутник» розташовують над місцем імплантації приймального пристрою. Можлива опосередкована трансректальна електростимуляція сечового міхура.

2.4 Фізична реабілітація на санаторно-курортному етапі

Відбір хворих на санаторно-курортні лікування проводиться з урахуванням змін, що виникають в результаті тривалої іммобілізації в м'язовій, нервовій, судинній системах, а також вираженості функціональних змін в хребті.

Санаторно-курортне лікування показане хворим з переломами хребта при больовій кістковій мозолі, із сповільненою консолідацією кісткових відламків, а також порушеннями функції хребта внаслідок тривалої іммобілізації (м'язові контрактури, атрофія м'язів,).

Обов'язковою умовою напряму хворих на курорт повинне бути його самостійне пересування.

Санаторно-курортна терапія хворих при переломі хребця направлена на стимуляцію обмінних процесів, периферичного кровообігу, нормалізацію порушеної мікроциркуляції, усунення спазму м'язів і контрактур, активізацію анаболічних процесів і відновлення функції хребта. Лікування проводять в санаторіях для хворих із захворюваннями органів руху на бальнеологичних курортах (Хмільники край і ін.), а також в місцевих санаторіях.

У місцевих санаторіях направляють хворих з супутніми захворюваннями, які є протипоказанням до перебування на перерахованих вище курортах, а також осіб старечого віку.

Протипоказаний напрям на курорт хворих раніше 3 - 5 місяців після хірургічного лікування, а також не здібних до самостійного пересування.

2.4.1. Лікувальна фізична культура

Лікувальна фізична культура на санаторно-курортному етапі реабілітації направлена на зміцнення м'язового корсета, поліпшення працездатності, ресорної функції хребта і його рухливості на всіх напрямках; тривалої ходьби; тренування організму і оновлення фізичних здібностей організму.

Використовуються вправи великої інтенсивності, з вихідного положення, яке розвантажує хребет, уникаючи положення сидячи при компресійних переломах в грудному і поперековому відділах. Таким пацієнтам сидіти дозволяється не раніше ніж через три місяці після травми, якщо вони здатні вільно ходити впродовж двох годин, не відчуваючи при цьому болю і дискомфорту в місці травми. Тоді їм дозволяється сідати на стілець, а під поясницю підкладати вал для того, щоб поперекового лордоза. Дуже багато уваги потрібно приділяти лікувальній ходьбі, теренкуру, ходьбі на лижах, ближньому туризму. Незалежно від локалізації компресійного перелому впродовж 8-10 місяців після травми виключають: біг, стрибки, підскоки, зіскакування, вправи зі скакалкою і інші подібні рухи, які стрясають хребет, у тому числі і тривала поїздка в міському транспорті.

Багатобічну дію на функції хребта і оточуючі його м'язи надають фізичні вправи у воді і плавання. Тому пацієнтам рекомендуються заняття в басейні, які за короткий час, відновимо гнучкість і рухливість хребта, не викликаючи больових відчуттів.

В процесі лікування через 4 місяці після травми перевіряють функціональний стан хребта: З вихідного положення стоячи виконують:

1. Нахили з прямою спиною при цьому руки підняті вгору;

2. Нахили з круглою спиною, долонями торкнутися підлоги;

3. Вправа «насос» - нахили тулуба в праву і ліву сторону;

4. Руки підняти вгору, прогнути спину;

Якщо всі вправи виконуються поволі і безболісно, тоді функціональний стан хребта оцінюють - позитивно.

Зразковий комплекс вправ при переломах хребта на санаторно-курортному етапі реабілітації:

В.П. - стоячи.

1, 2. Розвести руки в сторони і одночасно підійматися на носочки;

3. Невеликі нахили вперед з опорою і круглою спиною;

4. Невеликі нахили вперед без опори;

5. Нахили вперед прогнувши тулуб, руки вгору;

6. Невеликі нахили назад, руки на пояс;

7. Нахили тулуба в сторони;

8. Повороти тулуба в сторони;

9. Почергове «гойдання» ногою вперед і назад;

10. Почергове підняття зігнутої в коліні ноги;

11. Почергове відведення ноги вперед, в бік, назад;

12. Присідання з прямою спиною. Тривалість занять 40-45 хвилин, а кількість самостійних занять - 5-6 разів на день.

2.4.2. Масаж

Класичний масаж -- перш за все масаж м'язів, що лежать уздовж хребта. З обох боків від остистих відростків хребта, що легко промацуються на середній лінії спини, розташовані могутні м'язові вали. Вони забезпечують рухливість і стабільність хребетного стовпа. Крім того, близькість цих м'язів до хребта дозволяє впливати за допомогою масажу на стан спинного мозку і опосередковано -- на стан головного мозку.

При виконанні класичного масажу, пацієнта усаджують за стіл так, щоб він міг покласти руки і голову на достатньо високу опору, що забезпечує розслаблення м'язів при прямому хребті. Висота звичного столу для цього недостатня, значить, доведеться покласти на нього що-небудь стійке і м'яке. Висота опори підбирається індивідуально.

Спочатку масажують уздовж шийного і грудного відділів хребта -- від потилиці до рівня нижніх ребер. Попередньою процедурою, з якою починається майже будь-який масаж, є погладжування. При цьому масажному прийомі масажуюча рука ковзає по шкірі, чинячи на неї тиск, але не сильне (шкіра не повинна збиратися в складки). Погладжування звичайно виконується всією долонею або значною її частиною.

У області шийного відділу погладжування проводиться зверху вниз і від середньої лінії до плечей, а в області грудного відділу -- від до верху низу і від середньої лінії до пахвових западин. При цьому використовується найпростіший вид погладжування -- площинне. Кисть при цьому треба тримати вільно, без напруги, випрямленої, пальці зімкнутими в одній площині. Під час руху руки по шкірі тиск залишається однаковим, а швидкість руху -- постійною. Прийом повторюється по 10 разів, сила натиску від разу до разу поступово збільшується. Від погладжування переходять до наступного масажного прийому -- розтирання.

При розтиранні рука, натискаючи, зміщує шкіру і прилеглі тканини, утворюючи попереду себе складку у вигляді валу. Рух при цьому може бути поздовжній або поперечний по відношенню до напряму м'язових волокон, по характеру -- спіралевидне або циркулярне (по кругу). Таким, образом виробляється зсовування, роз'єднання і розтягування тканин. При цьому основна увага надається різним ущільненням в м'яких тканинах і перш за все в м'язах.

Розтирання виконується пальцями (кожним окремо або всіма разом), ребром долоні або її опорною частиною. Краще всього почати з опорної частини кисті, продовжити -- ребром долоні, а пальцями можна обробити знайдені ущільнення. Пальцями ж обов'язково треба пройти з обох боків хребта, безпосередньо біля виступаючих по середній лінії остистих відростків хребців. І тут ретельно обробляють ділянки підвищеного м'язового тонусу, ущільнення і зони підвищеної чутливості. Також масажують область хребта, використовуючи техніку розминання.

Техніка розминання призначена для глибокої дії на м'язи. Масажований м'яз захоплюють руками, підводять і зволікають, здавлюючи і як би віджимаючи. Повноцінно провести цей прийом на м'язах спини не просто, особливо важко захопити м'язи, що лежать уздовж хребта. Тому тут використовується подовжнє розминання в поєднанні з рухом масажуючої руки по напряму м'язових волокон уздовж хребта. Для цього існують такі спеціальні прийоми розминання, як натискання і зсовування.

При виконанні прийому натискання чинять переривистий тиск на одне і те ж місце. Натискання може виконуватися подушечками пальців, долонною поверхнею пальців, тильною стороною зігнутих пальців, долонею або її опорною частиною залежно від місця і необхідної сили дії. Частота натиска Особливо ефективним буває обережне натискання в областях

напружених колохребтових м'язів. Для цього обидві руки розташовують на невеликій відстані один від одного перпендикулярно до хребта -- так, щоб опорна частина долоні виявилася на колохребтових м'язах, а пальці -- подалі від хребта. Натискання роблять, «відсовуючи» м'язи від остистих відростків хребта і не зачіпаючи сам хребет. Руки поступово переміщають, пройшовши, таким чином, по всьому грудному відділу хребта 5--6 разів. Темп руху -- 20--25 натискань в хвилину. Можна поєднувати натискання з розтиранням.

При виконанні прийому зсовування захоплюють м'яз і короткими ритмічними рухами зсовують її з кісткового ложа в подовжньому або поперечному напрямі. У тих місцях, де захопити м'яз неможливо, достатньо натисканням зафіксувати руку на шкірі і зсовувати її, захоплюючи і належний м'язовий пласт. При цьому, як при натисканні, масажні рухи не повинні зачіпати остисті відростки хребців.

Після обробки колохребцевих м'язів переходять до масажу області лопаток.

Масаж області лопаток. Спочатку лопатки масажують по периметру. При цьому масаж не повинен розповсюджуватися на область плечового суглоба. Роблять розтирання подушечками складених разом чотирьох прямих пальців, долонною поверхнею останньої фаланги великого пальця або ребром долоні. Тим же прийомом обробляють м'язи з обох боків від гребеня лопатки. Повторюють розтирання лопатки, заходивши в область надплічча.

Потім розтирають пальцями область плечового суглоба, не чіпаючи сам суглоб і пахву. Масажують м'які тканини ззаду, зверху і спереду від суглоба, звертаючи особливу увагу на поглиблення між м'язами і кістками (між відростками лопатки і ключицею).

Масаж спини і комірної зони закінчується погладжуванням шкіри широкими плавними рухами.

Масаж голови. Масаж голови починають з граблеобразного погладжування і розтирання волосистої частини голови.

При виконанні масажу голови широко розставляють напівзігнуті пальці. Обробляють всю шкіру голови, переміщаючи обидві руки одночасно по симетричних ділянках. Чергують погладжування і розтирання. Масажні рухи легкі, з натиском, що злегка змінюється; руки, просуваючись по шкірі, скоюють спіралевидні рухи з невеликою амплітудою. Закінчити цей етап масажу погладжуванням, що краще всього обхвачує, в напрямі від лоба до потилиці і від лоба до скроневих областей.

Наступний етап масажу -- зсовування шкіри голови в різних напрямах. Для зсовування м'яких тканин покривів черепа масажист повинен покласти кисті на область лоба і потилиці, потім, виробляючи легке натискання, поволі і ритмічно зміщувати обидві руки то до лоба, то до потилиці. Для зсовування м'яких тканин покривів черепа у фронтальній площині (у напрямі від одного вуха до іншого) треба покласти обидві руки на скроневі області і, не дуже здавлюючи голову, поперемінно зміщувати руки то до лівого, то до правого вуха. Темп зсовування покривів черепа -- 50--60 разів на хвилину.

Наступний етап -- розтягання шкіри голови. Руки розташовують так само, як при зсовуванні. Змінюється тільки характер рухів. При розтяганні не слід робити різких рухів, напругу в тканинах потрібно створювати і знімати поступово. Також слідують уникати значного стиснення тканин голови.

Після масажу волосистої частини голови переходять до масажу потиличної області і задньої поверхні шиї, використовуючи поперемінно площинне погладжування і те що обхвачує.

При площинному погладжуванні рука не прагне пристосуватися до форми потилиці і шиї. При погладжуванні, що обхвачує кисть і пальці приймають форму жолоба, вони розслаблені, великий палець максимально відведений убік і протиставить іншим. Кисть, яка обхватує масажовану поверхню, щільно прилягає до тіла. Напрям руху -- зверху вниз, від потилиці до плечей по верхньому краю трапецієвидного м'яза.

На передній поверхні шиї основна увага надається грудинно-ключично-сосцевідним м'язам. Ці м'язи симетричні, починаються у кісткового горба, що знаходиться за вухом (сосцевідним відростком), і закінчуються у з'єднання ключиці з грудною кісткою. Спочатку виконуються площинне погладжування переднєбокової поверхні шиї. Погладжування проводять поверхнево, із слабким натиском, зверху вниз від нижньої щелепи до ключиць. Потім слідують щипцеобразне погладжування, розтирання і розминання грудинно-ключично-сосцевідного м'яза.

Щипцеобразний масаж виконується кінчиками пальців: масажовані тканини захоплюють великим пальцем з одного боку і вказівним і середнім пальцями з іншого. Такі «щипці» накладають на м'язи і роблять погладжування, розтирання і розминання.

На закінчення повторюють погладжування голови, шиї і комірної зони (як було описано раніше).

Масаж м'язів спини. Масаж м'язів спини починається з площинного погладжування трапецієвидних м'язів, м'язів нижньої і середньої частин спини. У нижній частині погладжування робиться від верху до пахвових і лімфатичних вузлів, у верхній частині -- від потилиці до надключичних лімфатичних вузлів.

Неспеціалістам досить важко знайти зовнішні краї широких м'язів спини.

Ця група м'язів розташовується на всій середній частині спини, її зовнішній край лежить на лінії, що проходить від середини пахви до куприка. Намацати його можна тільки у відносно худорлявих людей з достатньо розвиненою мускулатурою. В більшості випадків масаж зовнішніх країв широких м'язів спини робиться тільки по опису, інтуїтивно.

Уздовж всього зовнішнього краю м'язів ( пахва -- куприк) проводять, використовуючи опорну частину долоні або її ребро, розминання -- подовжнє і поперечне.

При поздовжньому розминанні масажуюча рука рухається в горизонтальному напрямі, а при поперечному - уздовж краю м'язів. Зсовування з використанням всієї долоні проводять теж в двох напрямах.

Далі йде щипцеобразне поздовжнє і поперечне розминання верхніх країв трапецієвидних м'язів. При цьому край м'яза захоплюється пальцями і розминається спочатку з одночасним просуванням уздовж нього, а потім з поперечним перегином краю м'яза між пальцями. Перейшовши безпосередньо на трапецієвидний м'яз, кінчиками пальців розтирають всю її поверхню. Так само поступають і з щонайширшим м'язом спини, потім розтирають обидва м'язи долонею.

Після цього роблять вібраційне погладжування і безперервну вібрацію м'язів спини, за допомогою яких, в масажованих тканинах створюються коливальні рухи різної швидкості і амплітуди. Завдяки пружності тканин механічні коливання, виникнувши на поверхні, розповсюджуються далі по шкірі у вигляді хвиль.

Безперервною вібрацією вважається повідомлення тілу серій безперервних тремтливих рухів. При цьому рука масажиста натискає на тканині, не відриваючись від шкіри масажованої ділянки. Тривалість серії безперервних вібрацій в середньому складає 5-15 с. Потім слідує коротка пауза (3-5с), під час якої проводять погладжування. Коливальні рухи роблять з поступово наростаючою швидкістю. На початку масажу частота вібрацій рівна 100-200 коливанням в хвилину, у середині - 200-300 коливань, а в кінці вона трохи зменшується. Той же прийом, поєднуваний з постійним рухом по шкірі, називається вібраційним погладжуванням.