Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника»
МИНСК, 2008
I. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ
Хронический энтерит - полиэтиологическое заболевание тонкого кишечника, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофическими процессами, дисрегенераторными изменениями, атрофией слизистой оболочки тонкой кишки различной степени, нарушением всех функций тонкого кишечника, в первую очередь всасывательной и пищеваительной.
Программа обследования:
1) Клиническое обследование и анамнестические данные
2) ОАК, ОАМ
3) Копрологический анамнез
4) Бактериологический анамнез
5) БАК: общий белок, белковые фракции, кальций, калий, натрий, глюкоза, билирубин, аминотрансферазы, мочевина, креатинин, ХС, ТАГ
6) Исследование всасывательной способности кишечника (проба с Д-ксилозой, тест с меченными липидами, альбумином, водородный тест) выполняется в специализированных гастроэнтерологических отделениях
7) Исследование в дуоденальном содержимом энтерокиназы, ЩФ, трипсина, альфа-амилазы
8) Рентгеноскопия желудка и кишечника
9) УЗИ органов брюшной полости
10) Биопсия тощей кишки
11) Определение в крови титра АТ к иерсиниям
Энтеральный копрологический синдром
Ш Диарея до 6-8 раз в сутки
Ш Испражнения обильные, водянистые
Ш Количество кала увеличено (полифекалия)
Ш Кал светло-жёлтого цвета
Ш В кале непереваренная пища, мышечные волокна, жир
Ш Кал мазевидный, блестящий
Ш Нередко зловонный запах кала
Ш Нет примесей крови, гноя, слизи
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и хронического колита
|
Признак | Хронический энтерит | Хронический колит | |
Частота стула | 6-8 раз в сутки | 10-15 раз в сутки | |
Частота запоров (обстипация) | У 20% больных | У 50% | |
Объём каловых масс | Полифекалия (больше 300 г/сутки) | Не увеличен | |
Стеаторея | Характерно | Отсутствует | |
Непереваренная пища в кале | Характерно | Отсутствует | |
Слизь в кале | Небольшое количество | Большое количество | |
Кровь в кале | Отсутствует | Часто | |
Локализация боли | Околопупочная область | Подвздошная область | |
Тенезмы | Отсутствуют | Характерны | |
Чувство неполного опорожнения кишечника | Не характерно | Характерно | |
Похудание | Характерно | Незначительное | |
Трофические нарушения | Характерно | Отсутствуют | |
Спазм, урчание, переливание | Характерно | Отсутствует | |
Анемия | Характерно | Отсутствует | |
Гипопротеинемия | Характерна | Отсутствует | |
Пальпаторная болезненность толстой кишки | Не характерна | Характерна | |
Копрограмма | Непереваренная клетчатка, крахмал, мышечные волокна, нейтральный жир | Слизь, лейкоциты, эритроциты, клетки кишечного эпителия | |
Колоноскопия | Нет изменений | Воспалительные изменения | |
|
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и туберкулёза кишечника
Для туберкулёза характерно:
§ Наличие в анамнезе указаний на туберкулёзный процесс
§ Преимущественное поражение илеоцекального отдела (илеотифлит)
§ Характерные изменения терминального отрезка подвздошной и слепой кишок, болезненность, уплотнение
§ Длительное повышение температуры тела, сопровождающееся потливостью, особенно ночью
§ Увеличение мезентериальных лимфоузлов, определяемых слева выше пупка и в правой подвздошной области
§ Положительные туберкулиновые пробы
§ Положительная реакция на скрытую кровь в кале и определение микобактерий туберкулёза в кале
§ Обнаружение при рентгенологическом исследовании обызвествлённых мезентериальных лимфоузлов
§ Обнаружение в области заднего прохода туберкулёзных язв, не имеющих тенденции к заживлению
§ Выявление при рентгенологическом исследовании кишечника изъязвлений слизистой оболочки, рубцовых стенозов, иногда дефектов наполнения слепой кишки, узкого изъязвлённого терминального отдела подвздошной кишки, патологическое укорочение в области восходящей кишки
§ Обнаружение при колоноскопии язв овальной или округлой формы, псевдополипов
§ Выявление в биоптатах слизистой оболочки кишечника микобактерий и эпителиоидных гранулём с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса
§ Обнаружение при УЗИ увеличенных мезентериальных лимфоузлов
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и амилоидоза кишечника
Для амилоидоза характерно:
ь Наличие симптомов основного заболевания, вызывающего развитие амилоидоза (туберкулз, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит)
ь Упорные, нередко профузные поносы, не поддающиеся активному лечению диетой, антибиотиками, адсорбционными средствами
ь Вовлечение в патологический процесс других органов - печени, селезёнки, почек, сердца, поджелудочной железы
ь Повышенное содержание в крови альфа-2 и гамма-глобулинов
ь Значительное повышение СОЭ
ь Выявление амилоида в биоптатах десны, тощей, двенадцатиперстной и прямой кишки
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и хронического панкреатита
|
Признак | Хронический энтерит | Хронический панкреатит | |
Сильные боли в животе | Не характерны | Очень часто в периоде обострения | |
Локализация боли | Околопупочная и правая подвздошная область | Верхняя половина живота | |
Опоясывающий характер боли | Не бывает | Часто | |
Рвота | Не часто | Часто | |
Данные пальпации | Урчание при пальпации терминального отрезка подвздошной кишки | Болезненность в проекции поджелудочной железы, прощупываемость поджелудочной железы | |
Желтуха | Не бывает | Развивается при псевдотуморозной форме, увеличении головки поджелудочной железы | |
Сахарный диабет | Нет | Часто | |
Поджелудочная железа при УЗИ | Не изменена | Диффузные изменения , м. б. увеличение, расширение Вирсунгова протока | |
Гипопротеинемия | Часто | Не часто | |
Гипокальциемия | Часто | Не часто | |
Анемия | Характерна | Не характерна | |
|
II. БОЛЕЗНЬ КРОНА
Болезнь Крона - неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, поражающий различные отделы ЖКТ, но преимущественно тонкий и толстый кишечник, характеризуется сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и болезни Крона
Илеит при болезни Крона:
- системные проявления (узловатая эритема, поражение глаз, крупных суставов, почек)
- афтозные язвы слизистой полости рта и языка
- коликообразные боли в правой половине живота, локальная пальпаторная блезненность
- кашицеобразный, жидкий или водянистый стул
- отсутствие полифекалии и стеатореи
- при рентгенологическом исследовании: стриктуры, свищи, язвы слизистой оболочки, сужение, укорочение, изменение отрезков
- при лапароскопии терминальный отрезок подвздошной кишки гиперемирован, разрыхлён
III. ХРОНИЧЕСКИЙ НЕЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Хронический неязвенный колит - хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся развитием воспалительно-атрофических изменений слизистой оболочки, а также нарушением функции толстого кишечника
Программа обследования:
1) ОАК, ОАМ
2) Копрологический анализ, включая исследование на простейшие и гельминты
3) Исследование кала на дисбактериоз
4) УЗИ органов брюшной полости
5) Ирригоскопия
6) Ректороманоскопия (при проктосигмоидите)
7) Колоноскопия
8) Биопсия слизистой оболочки толстой кишки и гистологическое исследование биоптатов
9) Пальцевое исследование прямой кишки
Колитический копрологический синдром
Ш Диарея 10-15 раз в сутки
Ш В 50% - запоры
Ш Кал неоформленный, кашицеобразный
Ш Примесь слизи, крови и гноя в кале
Ш Эритроциты, лейкоциты, пищевые волокна при микроскопии кала
IV.СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОГО ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА
Синдром раздражённого толстого кишечника - комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки, продолжающееся свыше 3 месяцев в год.
Встречается у 20-30% взрослого населения
Критерии диагностики
Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжение, по крайней мере, 3 месяцев:
- боль или дискомфорт в животе, который уменьшается после дефекации или сопровождается изменением частоты стула, или консистенции стула в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующих признаков:
- изменение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю)
- изменение формы стула
- нарушение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника)
- выделение слизи
- вздутие живота
Признаки
= отсутствие болей и диареи в ночное время
= отсутствие так называемых «симптомов тревоги» (примесь крови в кале, лихорадка, необъяснимое похудание, анемия, повышение СОЭ)
= длительный анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, несоответствие между обилием и «красочночтью» жалоб и хорошим общим состоянием больного
= связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями
= отсутствие патологических изменений сос стороны лабораторно-инструментальных методов диагностики
Дифференциальная диагностика синдрома раздражённой кишки и хронического колита
|
Признак | Синдром раздражённой кишки | Хронический колит | |
Этиологические факторы | Психоэмоциональные травмы, перенесённые операции, заболевания других органов, алиментарные нарушения | Инфекции, особенно дизентерия, дисбактериоз, сенсибилизация к аутофлоре | |
Связь обострений с психоэмоциональными факторами | Отчётливая | Может отсутствовать | |
Симптомы вегетососудистой лабильности | Чаще выражены | Могут отсутствовать | |
Пальпация живота | Отсутствие выраженной болезненности кишки | Выраженная болезненность кишки, иногда ограничение подвижности | |
Характер стула | Понос или запор с кратковременным поносом, кал обычно со слизью, отсутствуют непереваренные остатки пищи | Чаще встречается понос или чередование его с запорами, м.б. примеси крови, слизи, остатков пищи, нередко ложные императивные позывы | |
Копрологические данные | Отсутствуют воспалительные элементы, иногда признаки ускорения или замедления моторики толстой кишки | Воспалительный синдром (лейкоциты, слизь, белок), частые признаки нарушения пищеварения, увеличение содержания кишечных ферментов | |
Эндоскопия | Нормальная слизистая оболочка, иногда незначительная гиперемия | Атрофия, гиперемия, язвы, явления криптита, усиление слизеобразования | |
Биопсия толстой кишки | Без патологии | Воспалительно-дистрофические изменения слизистой | |
Иммуногистологическое состояние | Без изменений | Снижение неспецифической резистентности, сенсибилизация к аутомикрофлоре | |
Рентгенологическое исследование | Без патологии или спастическая гаустрация | Изменение рельефа слизистой оболочки кишки, утолщение стенок, иногда язвы, перипроцесс | |
|
Дифференциальная диагностика хронического колита и рака толстой кишки
Для рака правой половины толстой кишки характерно:
Ш кишечные кровотечения (клинически выраженные или скрытые) и гипохромная анемия
Ш боли в правой половине живота постоянного характера
Ш пальпируемая бугристая плотная опухоль в области слепой кишки или восходящего отдела поперечно-ободочной кишки
Ш отсутствие симптомов кишечной непроходимости
Для рака левой половины толстой кишки характерно:
Ш схваткообразные боли в животе, чередование поносов и запоров
Ш ограниченное вздутие левой половины живота, видимая на глаз перистальтика кишечника
Ш картина кишечной непроходимости
Ш пальпируемая бугристая опухоль в левой половине толстой кишки
Ш рак прямой кишки легко определяется при пальцевом исследовании
Ш выделение крови с калом, слизи, гноя
Ш боль в области заднего прохода и затруднение дефекации
Ш постоянно положительная реакция на скрытую кровь в кале
Дифференциальная диагностика хронического колита и туберкулёза кишечника
Для туберкулёза характерно:
§ Наличие в анамнезе указаний на туберкулёзный процесс
§ Постоянные боли в животе, чаще в правой подвздошной и околопупочной области
§ Плотные, болезненные, утолщённые стенки слепой кишки, определяемые при пальпации
§ области
§ Положительные туберкулиновые пробы
§ Положительная реакция на скрытую кровь в кале и определение микобактерий туберкулёза в кале
§ Тенезмы и ложные позывы к дефекации
V. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Язвенный колит - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагий, гноя.
Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита
|
Признак | Болезнь Крона в толстой кишке | Язвенный колит | |
Глубина поражения | Трансмуральное | Воспалительный процесс в слизистой оболочке и подслизистом слое | |
Кровавый стул | Редко | Типичный признак | |
Поражение прямой кишки | Редко (20%) | Часто | |
Патологические изменения вокруг анального отверстия | Характерны | Не характерны | |
Наружные и внутренние свищи | Характерны | Не характерны | |
Поражение илеоцекальной области | Очень характерно | Не характерно | |
Определение при пальпации живота опухолевидного образования | Характерно | Не характерно | |
Рецидив после хирургического лечения | Часто | Не бывает | |
Эндоскопические проявления: n афты n продольные язвы n непрерывное поражение | Типичны Типичны Редко | Нет Нет Характерно | |
Микроскопия биоптатов - наличие эпителиоидной гранулёмы | Типичный признак | Не характерно | |
|
ЛИТЕРАТУРА
1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.
4. Непочелович А.П. Диагностика и лечение внутренних болезней, Мн: БГМУ, 2007г.
